вторник, 18 март 2008 г.

ХИПЕРТОНИЧНАТА КРИЗА И БЪБРЕЦИТЕ.

Б. Делийска1, М. Тотев2
1Първа нефрологична клиника, МУ - София
2Клиника по спешна образна диагностика, МБАЛСМ "Н. И. Пирогов"
HYPERTENSIVE CRISIS AND KIDNEYS B. Deliiska1, M. Totev2 1First Clinic of Nephrology, Medical University - Sofia 2Clinic of Еmergency Imaging Diagnostics, MHATEM "N. I. Pirogov"

Резюме
В обзора се разглеждат някои по-нови данни, отчи-тащи връзката между хипертонията и бъбреците. Проследени са диагностичното и терапевтичното поведение при хипертонична криза, като това със-тояние се разделя на 2 степени - спешно и извън-редно. Особено важно е постепенното намаляване на артериалното налягане за 2-4 ч при извънредната и 24-48 ч при спешната криза. Определят се типът поведение и прилаганите антихипертензивни медикаменти.Ключови думи: хипертония, бъбреци, хипертонична криза

През последния век в развиващите се страни настъпиха промени в социално, културно и хигиенно отношение. Те подобриха социалния живот и здравето на популацията с намаляване на класическите процеси като малнутриция, инфекции, детска смъртност и същевременно с повишаване на честотата на кардиоваскуларните заболявания и смърт. Това се свързва и със специфични кардиоваскуларни рискови фактори, каквито са калоричната и богата на мазнини храна, тютюнопушенето, алкохолът, намаляването на физическите занимания и др. Едновременно с това цялата популация има възможност и достъп до по-качествени и ефективни медицински грижи и лекарства, във връзка с което нараства преживяемостта на болните с васкуларни кризи. Много фактори имат значение за определяне на тяхната прогноза. Това са: хипертонията, кардиоваскуларното моделиране на симпатиковата активация, промяната на физиологичния отговор на таргентните органи към свръхнатоварването, метаболитният синдром, затлъстяването, инсулиновата резистентност, промененият липиден профил и метаболизмът на мастни киселини, чувствителността към сол, намаляването на функционалния бъбречен резерв, гломерулната хиперфилтрация, наличието или липсата на артериална хипертония, абнормната екскреция на протеини в урината, нарушенията в кръвосъсирването, супероксидната продукция, растежните фактори, хроничното възпаление и неговите маркери и прогресията на гломерулосклерозата, хиперурикемичният статус, ендотелната дисфункция и др. Особено важно е съчетанието им с други особености, които не могат да бъдат променени, каквито са възрастта, тютюнопушенето и алкохолът [3]. Някои фактори от страна на бъбреците имат отношение към развитието на хипертонията. Един от тях е намаленият брой на нефроните по време на развитието на бъбреците, при които настъпват маладаптивни промени и проява на хипертония и/или бъбречни заболявания. Повишеният симпатиков тонус се свързва с хипертонията поради хемодинамичните му ефекти и въздействието върху излъчването на вода от бъбреците. Абнормности в аферентния лимб на симпатикуса при регулацията на централните неврони и модулиране на еферентната симпатикова дейност причиняват автономни промени, които се придружават от хипертония. Може да се установят променен капацитет на артериалните барорецептори, повишен тонус на симпатикусовата система и засилено отделяне на норепинефрин. Значение в патогенезата на хипертонията имат дефектната трансдукция от допамин-рецепторните сигнали. Допаминовите рецептори се установяват в човешки органи и тъкани, предимно в ЦНС, симпатиковите ганглии, постган- глийните нервни окончания, съдовото русло, сърцето, ГИТ и бъбреците. Периферните допаминови рецептори повлияват кардиоваскуларната и бъбречната функция, като намаляват следнатоварването и съдовата резистентност и засилват натриурезата. Тези рецептори в бъбрека са разположени по дължината на нефрона, с най-голяма честота върху проксималните тубулни епителни клетки. Метаболитите на арахидоновата киселина участват в регулацията на бъбречния епителен транспорт и съдовата функция. Част от тях имат отношение към констрикцията на прегломерулните артериоли с инхибиране на калиевите каналчета и оказват влияние върху авторегулацията на бъбречния кръвоток и реактивността на аферетните артериоли. Прегломерулните артериоли се дилатират от метаболит, който активизира бъбречните гладкомускулни клетки. Метаболитите на цитохром Р450 действат като вторични информатори, вкл. за ендотелин, азотен окис и ангиотензин ІІ. Ангиотензин І конвертиращият ензим е един от основните ектопротеини, съществуващ в свързана с мембрани и в разтворима форма. Вероятно той има отношение към неоваскуларизацията, атеросклерозата, бъбречната и пулмофиброзата, хипертрофията на миокарда и възпалителните процеси. Вазопресинът причинява повишаване на албуминурията, което е във връзка с увеличената пропускливост на гломерулите. Този процес частично се регулира от ренин-ангиотензиновата система. Ето защо се приема, че вазопресинът има значение за албуминурията при болни с хипертония и диабет. Основните таргетни органи на хипертонията са сърцето, бъбреците, мозъкът и артериалните кръвоносни съдове. Неконтролираната хипертония ускорява техните изменения и причинява органна недостатъчност. Основните насоки за лечение и контрол на повишеното артериално налягане (АН) имат за цел да предотвратят прогресията на тези промени. Състоянието на таргетните органи определя интензивността и спешността на лечението, както и лекарствената група, използвана като първо средство на избор. Важно е да се отбележи, че всички антихипертензивни медикаменти, които значително биха намалили АН, намаляват и фаталните усложнения от повишеното АН и значително забавят органните увреждания. Тъй като системата ренин-ангиотензин-алдостерон има важно значение относно таргетните изменения, лекарствата, антагонисти на тази система, са с постоянна органна протекция [6]. Хипертоничната криза представлява драстично повишаване на АН, което може да е неотложно и спешно или да се определи като извънредно състояние. При първото липсват увреждания на таргетните органи. Това дава възможност АН да се намали постепенно с 15-25% за 24-48 ч с перорални лекарства [7]. Когато се касае за извънредно състояние, е необходимо незабавно започване на лечение с оглед на предотвратяване на органни и съдови увреждания. Първите 2-4 ч е необходимо диастолното АН да се намали до 100-110 mm Hg, или с 25% от изходните стойности [5]. По-често диастолно АН над 120 mm Hg се отчита като хипертонична криза [10]. По-важна е обаче не абсолютната стойност на АН, а степента на неговото повишение. Ако хипертоничната криза е придружена със съдови увреждания, лечението трябва да започне колкото може по-бързо. Според други автори нивото на намаляване на АН е строго индивидуално и зависи от типа на хипертоничната криза. Неконтролираното намаляване на стойностите на АН може да причини хипотония, кома, инсулт, исхемични мозъчни увреждания, миокарден инфаркт, ОБН или смърт. Тези усложнения са по-чести при липсата на адекватно и продължително наблюдение на болния. Те биха могли да бъдат избягнати с по-бавно намаляване на АН [1, 7]. Уместно е при такива пациенти да се прилагат лекарства с възможност за титриране на дозата. Натриевият нитропрусид е особено популярен при такива състояния. Той би могъл да се комбинира с нитроглицерин, особено когато има данни и за остър коронарен инцидент. При част от болните се прилага и бета-блокер. Ако кризата е придружена с белодробен едем, е уместно да се използа комбинацията от бримкови диуретици, нитроглицерин и натриев нитропрусид. Хидралазинът би могъл да бъде средство на избор при еклампсия [5]. Ако хипертоничната криза не е особено тежка, обикновено тя е и безсимптомна, липсва ретинопатия и незабавно нормализиране на АН не се налага. Особено важни при тези състояния са включване на инициална терапия и внимателно проследяване на пациента. [7]. Уместно е при болен с асимптомна тежка хипертония със стойности на диастолното АН до 130-140 mm Hg лечението да не се започва с парентерални медикаменти. След овладяване на кризата е подходящо да се преценят възможните фактори, причинили високите стойности на АН. Те биха могли да бъдат несистемно приемане на препоръчаните медикаменти и/или наличие или прогресиране на вторична форма на хипертонията, като стеноза на а. renalis [1]. Основен момент в поведението е да се уточни дали състоянието на болния е действително спешно, като от това би зависил начинът на прилагането на медикамента - парентерално или орално. Допаминът причинява повишаване на бъбречния кръвоток, намалява бъбречната резистентност и въздейства върху бъбреците, като повишава натриурезата и диурезата. Загубата на неговата функция се свързва с възрастта и има значение в патогенезата на хипертонията [2]. Едно от средствата на избор при хипертонични кризи е фенолдопам-селективният допаминов агонист, причиняващ периферна вазодилатация чрез стимулиране допамин 1 адренергичните рецептори. Той притежава някои предимства пред натриевия нитропрусид, като повишава натриурезата и диурезата, не е светлочувствителен и не е свързан с цианидова интоксикация, като не е отчетен и рибаунд ефект след прилагането му [8]. Адекватното антихипертензивно лечение значително намалява заболяемостта и смъртността от инсулт, коронарни сърдечни заболявания, но същевременно не се установява промяна в честотата на свързаните с хипертонията сърдечна и бъбречна недостатъчност. Основните изменения при тях са във връзка с исхемията, интраорганната фиброза и с възрастта. Препоръчваните преди години анхипертензивни медикаменти като диуретици и бета-блокери имат минимален антиисхемичен и антифибротичен ефект върху бъбреците и сърцето. За разлика от тях по-новите класове лекарства, каквито са АСЕ инхибиторите, ангиотензин ІІ тип 1 рецепторните антагонисти, някои калциеви антагонисти, подобряват кръвотока и кръвния резерв и имат антифибротичен ефект [4, 9]. Възрастните са с повишен риск от органни увреждания при хипертонична криза. При тях хипертоничната спешност и извънредното състояние се определят от това, доколко бързо би следвало да се намали АН, като се преценява и състоянието на сърцето, мозъка, ретината и бъбреците [10]. Книгопис1. Conzalez, D. G. et C. V. Ram. Therapeutic survey: hypertensive emergencies. - Can. J. Cardiol., 1987, № 3, 154-161.2. Doggrell, S. A. The therapeutic potential of dopamine modulators on the cardiovascular and renal systems. - Expert. Opin. Invest. Drugs, 2002, № 11, 631-644.3. Fernandes-Andrade, C. Renal markers and predictors and renal and cardiovascular risk factors. - Nefrologia, 2002, Suppl. 1, № 22, 2-29.4. Frohlich, E. D. Local hemodynamic changes in hypertension: insights for therapeutic preservation of target organs. - Hypertension, 38, 2001, 1388-1394.5. Grossman, E., A. N. Ironi et F. H. Messerli. Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatment. - Drug Saf., 19, 1998, 99-122.6. Mensah, G. A., J. B. Croft et W. H. Giles. The heart, kidney and brain as target organs in hypertension. - Cardiol. Clin., 20, 2002, 225-247.7. Prisant, L. M., A. A. Carr et D. W. Hawkins. Treating hypertensive emergencies. Controlled reduction of blood pressure and protection of target organs. - Postgrad. Med., 93, 1993, 92-96, 101-104, 108-110.8. Post, J. B. et W. H. Frishman. Fenoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of hypertensive urgencies and emergencies. - J. Clin. Pharmacol., 38, 1998, 2-13.9. Susic, D. et E. D. Frohlich. Nephroprotective effect of antihypertensive drugs in essential hypertension. - J. Hypertens., 16, 1998, 555-567.10. Thacker, H. L. et D. W. Jahnigen. Managing hypertensive emergencies and urgencies in the geriatric patient. - Geriatrics, 46, 1991, 35-37.
Адрес за кореспонденция:
Доц. Б. Делийска
Първа нефрологична клиника
Медицински университет ул. “Дамян Груев” № 8 1303 София
E-mail: delijska@yahoo.com
Сулфонамиди.

Сулфонамидите са синтетични съединения, влизащи в групата на противомикробните химиотерапевтични лекарствени средства. Те се използуват за специфично лечение на някои инфекциозни заболявания.
Поради близката си химична структура с парааминобензоената киселина, сулфонамидите се нейни конкурентни антагонисти. Повечето бактерии използуват киселината за синтез на фолиевата киселина, която играе важна роля в обмяната и развитието на микроорганизмите.
Сулфонамидите имат бактериостатичен ефект.Комбинацията сулфонамид + риметоприм се нарича бисептол. Бисептолът има бактерицидно действие и по-широк антибактериален спектър.
Механизмът на бактерицидното действие се обяснява с това, че двете съставки на комбинирания препарат блокират на различни нива синтеза на фолиева киселина в микроорганизмите.
Сулфонамидите притежават широк антибактериален спектър. Те действуват срещу стрептококи, менингококи, пневмококи, някои видове стафилококи, гонококи, ешерихия коли, хемофилус инфлуенце, клебсиела, салмонела, актиномицети, антраксен бацил, холерен вибрион, хламидия трихоматис. Слабо активни са срещу много стафилококи, спирохети, ентерококи, клостридия, микоплазма, вируси.
Сулфонамидите се резорбират бързо в тънките черва. Те се разпределят във всички тъкани и тъканни течности в организма. Излъчват се през бъбреците с урината. Слабо се резорбират т.н. неразтворими сулфонамиди като сулфагванидин, кои то се прилагат за локално лечение на чревни инфекции.
Странични действия налагат нерядко прекратяване на сулфонамидното лечение. Наблюдават се отделяне на кристали с урината, алергични реакции, диария, разрушаване на еритроцитите /хемолиза/.
От алергичните реакции най-чести са:уртикария, мехури по кожата и лигавиците, оток на Квинке, серумна болест. При натрупаване на сулфонамиди в организма се наблюдават токсични явления, засягащи почти всички системи и органи /хепатит, панкреатит, гломерулонефрит, анемия, въз палителни промени в устната кухина/.
Сулфонамиди не се прилагат при тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, сърдечна декомпенсация, бременност и при новородени.
Сулфонамидите се делят на следните по-голями групи:
1. Бързо резорбиращи се и бързо отделящи се сулфонамиди, към които се отнасят класическите сулфонамиди норсулфазол /сулфатиацол/, сулфацил /сулфацетамид/, сулфаметоксазол, уросулфан. От тях най-често се използуват препаратите сулфацил /като маза за очи/, сулфацетамид /като капки за очи/ и уросулфан /срещу инфекции на пикочоотделителната система/; 2. Сулфамиди с продължително действие /депо-препарати/. От тази група се използуват малък брой препарати, поради много честите алергични реакции, които предизвикват. Най-често се прилага депо-сулфамид при неусложнени инфекции на дихателните пътища, пикочоотделителната система и меките тъкани /фурункули/; 3. Труднорезорбиращи се сулфонамиди. Те се прилагат при чревни инфекции /ентероколити/. Такива препарати са сулфагванидин и фталазол; 4. Комбинирани сулфонамиди. Към тази група принадлежи препаратът бисептол /котримоксазол, септрин/, който представлява комбинация на сулфонамида сулфаметоксазол и триметроприм в съотношение 5:1. Той се прилага за лечение на инфекции на кожата, на дихателната, храносмилателната и пикочоотделителната системи.
Полимиксини.

Те представляват полипептиди с основен характер, изолирани от спорообразуващи бацили. Сравнително голямата им токсичност ограничава употребата им. В много страни се използува само колистин.
Полимиксините нарушават пропускливост та на бактериалната мембрана. Действуват бактерицидно /спират растежа на микроорганизмите/ срещу псевдомонас аеругиноза, ешерихия коли, клебсиела, салмонели, шигели, бруцела, хемофилус инфлуенце. Резистентни спрямо полимиксините са различните видове протеуси, грамположителни микроорганизми и диплококи. Това се дължи на невъзможност полимиксините да проникват през клетъчната обвивка до бактериалната плазмена мемебрана. Те не могат да се резорбират в червата, поради което се прилагат мускулно.
Полимиксините се употребяват и локално /външно/ при изгаряния и рани, инфектирани от псевдомонас аеругиноза. Мускулно и рядко венозно се прилагат при перитонит и бактериемия, когато са изолирани микро организми, нечувствителни към други антибиотици.
Полимиксините имат и странични ефекти - причиняват болка в инжектираното място и са невротоксични като предизвикват зрителни и слухови нарушения. Освен това те имат и нефротоксичен ефект т.е. - влошават бъбречната функция.
Най-употребяваният полимиксинов препарат е колимицинът /колистин, полимиксин Е/. Използува се за лечение на остър и хроничен ентероколит, бактериална дисентерция, холецистит, инфекции на пикочоотделителната система.

Макролиди.

Наименованието на групата произлиза от това, че нейните представители притежават макроцикличен лактанов пръстен, към който са прикачени различни захари.
Към макролидите се отнасят следните антибиотици: еритромицин, олеандомицин, спирамицин /ровамицин/. Макролидите са тесноспектърни антибиотици, които са активни срещу голямата част от микроорганизмите, чувствителни към бензилпеницилина. Затова те се прилагат и в случаите, когато съществува противопоказание или невъзможност за приложение на бензилпеницилина. Ефективни са срещу стрептококи, пневмококи, стафилококи, гонококи, бордатела, микоплазма, хламидия.
Специално показание за приложение на еритромицина е инфекцията, причинена от легионела пневмофила. Ефектът, който оказват макролидите, е бактериостатичен /спират размножаването на микроорганизмите/ като подтискат протеиновия синтез. Резистентност към макролидите развиват изключително бързо стафилококите, поради което те не се използуват за лечение на стафилококови инфекции.
Макролидите са вещества с основен характер и бъзро се разрушават в киселата среда на стомаха. За да се приемат през устата те се прилагат в киселинно-устойчиви капсули. Макролидите могат да предизвикат и явления на дразнене на храносмилателния тракт /безапетитие, гадене, повръщане/. По-рядко те са токсични за черния дроб.
Прилагат се следните макролиди:
1.Еритран /еритромицин/. Той има антибактериален спектър както бензилпеницилина, но за разлика от него е активен и срещу микроплазма пнеумоние. Поради слабото му излъчване през бъбрека той се предпочита при болни с бъбречна недостатъчност.Еритромицинът не преминава през плацентата, т.е. - той е безвреден за плода;
2. Ровамицин. Той се резорбира добре след прием през устата. Излъчва се бавно от организма, предимно с жлъчката и слюнката. Прилага се за лечение на възпалителни заболявания на дихателните пътища, устната кухина и гълтача /пародонтоза, гингивит, тонзилит, фарингит/;
3. Олеандомицин. Прилага се за лечение на пародонтоза, а понякога и при инфекции на жлъчните пътища и пикочоотделителната система. Той влиза в състава на комбинирания препарат тетаролеан /тетрациклин + олеандомицин/.
Аминогликозиди.

Аминогликозидите са група антибиотици с близка структура.Към тях се отнасят следните антибиотици:стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин.
Класическите аминогликозиди понастоящем се прилагат рядко /стрептомицин, неомицин, канамицин мономицин/, поради високата им органна токсичност, алергичност и бързо развитие на резистентност към тях.
Аминогликозидите болкират протеиновия синтез в микро организмите. Те действуват бактерицидно /спират размножаването както при размножаващи се, така и при неразмножаващи се микроорганизми/. Използуват се главно за лечение на инфекции, причинени от ешерихия коли, клебсиела, ентеробактер, протеус, псевдо монас аеругиноза. Те трудно се резорбират в червата, затова се прилагат мускулно.
Аминогликозидите преминават през плацентарната бариера.Отделят с главно чрез урината и затова дозировката им трябва да се съобразява с функционалното състояние на бъбреците. Комбинирането на аминогликозиди помежду им се избягва поради засилване на тяхната токсичност спрямо слуховия нерв и бъбреците, т.е. - те са ото- и нефротоксични. Освен това те могат да предизвикат полиневрит, изтръпване на крайниците, болки на мястото на инжектиране, нарушение в кръвообращението и алергични реакции.
Най-често прилаганите аминогликозидни антибиотици са:
1. Гентамицин. Той действува бактерицидно срещу ентеробактер, псевдомонас аеругиноза, стафилококи. Слабо се резорбира в червата и затова се прилага мускулно. Прониква в гръбначномозъчната течност, а също така и в перитониалната течност. Излъчва се с урината. Прилага се при инфекция на кожата, окото, пикочно - отделителната система, вторично инфектирани изгаряния, сепсис. При инфекции от псевдомонас аеругиноза се комбинира с карбеницилин. Избягва се при новородени. В сравнение с канамицина и стрептомицина той по-рядко причинява странични действия;
2. Тобрамицин /бруламицин/. Той е по-активен от гентамицина спрямо псевдомонас аеругиноза. Прилага се мускулно и по-рядко венозно /след предварително разреждане/.
3. Амикацин /амикин/. Почти всички резистентни към гентамицин чревни бактерии са чувствител ни към амикацин.
4. Неомицин. Поради високата си ото- и нефротоксичност неомицинът се прилага предимно при кожни, лигавични, ушни и очно инфекции. Той влиза в състава на редица комбинирани препарати /немибацин, небацетин, локакортен/.
5. Стрептомицин. Той е класически аминогликозид, прилаган за лечение на туберкулоза. Сега се използува по-рядко, поради често наблюдаваната ото- и нефротоксичност, висока алергичност. В съвременното антибиотично лечение стрептомицинът остава средство на избор при туларемия и чума.

Тетрациклини.

Тетрациклините са група широкоспектърни антибиотици с бързо настъпващ бактериостатичен ефект. Те са активни срещу коки, спирохети, рикетзии, хламидии, амеби. Не са активни срещу протеус, ешерихия коли, псевдомонас аеругиноза. Те се отделят във висок процент с жлъчката, особено след прием през устата.
Отделните представители на тетрациклините се различават съществено по степента на тяхната резорбция на храносмилателния тракт. За окситетрациклина и тетрациклина тя възлиза на 60-80%, а за метациклина, доксициклина и миноциклина - 90-100%. Тетрациклините се прилагат за лечение на дихателни, жлъчни, чревни, кожни и пикоч ни инфекции. Те са средство на избор за лечение на холера. Под форма на очни капки се употребяват за лечение на трахома. При рикетциоза /Ку-треска/ най-често се прилагат тетрациклини. В комбинация със стрептомицин се прилага за лечение на бруцелоза.
Тетрациклините предизвикват често стомашно-чревни нарушения /гадене, повръщания, хронична диария, стафилококов ентероколит/, дисбактериоза, кандидоза, хиповитаминоза В и К. Във високи дози действуват токсично върху черния дроб. Тетрациклините имат афинитет към калциевите йони и се натрупват в костите и зъбния емайл. Те предизвикват жълто-кафяво оцветяване на зъбите и склонност към кариес. Могат да проникнат през плацентата и да нарушат развитието на костите в плода. Затова тетрациклините не се прилагат при бременни и при деца в предучилищна възраст.
Най-често използуваните тетрациклини са:
1. Метациклин. Той е със слаба чревна резорбция, излъчва се бавно и се приема през устата. Прилага се при инфекция на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт и кожата; 2. Доксициклин. Той се резорбира много добре /до 90%/ след прием през устата. Денонощната доза се приема еднократно или двукратно; 3.Тетрациклин. Той се при лага мускулно,венозно или се приема през устата. Влиза в състава на комбинирания препарат тетраолеан /тетрациклин + олеандомицин/; 4. Окситетрациклин. Приема се през устата или се инжектира мускулно. Той е ефективен и срещу чревния паразит острица.
Хлорамфеникол.

Хлорамфениколът /левомицетин, хлороцид, хлорнитромицин/ блокира протеиновия синтез на бактериите и действува бактериостатично /спира размножаването им/ срещу широк спектър микроорганизми. Той е единственият антибиотик, който се получава синтетично в промишлени мащаби. Приет през устата, той се резорбира бързо и пълно /90%/.
Хлорамфениколът прониква много добре в тъканите. В централната нервна система и в гръбначно-мозъчната течност неговата концентрация е равна на плазмената, поради което се прилага при лечение на менингит и енцефалит. Той се разгражда в черния дроб, а се излъчва чрез урината. Широкият спектър на действие, бързата чревна резорбция, доброто разпределение във всички органи и тъкани и благоприятната икономическа характеристика са причина за използуване на хлорамфеникола в лечението на коремния тиф, салмонелни инфекции,ритетциоза, хемофилусна пневмония,сепсис, микробиоло гично неидентифициарни менингити. Приложението му обаче трябва да се ограничава само за тежки, заплащващи живота заболявания, за които не съществуват алтернативни химиотерапевтици.
Най-същественият страничен ефект на хлоранфеникола е подтискането на функциите на костния мозък, вследствие на което се намалява броя на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите, като в тежки случаи се развива апластична анемия.
У новородени той води до по-изразен токсичен ефект, изразен в т.н. "сив синдром", характеризиращ се с повръщане, нарушено дишане, понижение на температурата, цианоза и пепеляво-сив цвят на кожата. Смъртността при развитие на този синдром достига 40%. При приема на препарата може да се наблюдава дразнене на храносмилателния тракт и нарушение в усвояването на витамините В и К /хиповитаминоза В и К/.
Цефалоспорини.

Цефалоспорините са полусинтетични антибиотици, които са производин а 7-амино цефалоспориновата киселина. Те се получават по ензимен път от гъбички на вида цефалоспорум.
Поради сходната им химична структура с пеницилините, цефалоспорините имат сходен механизъм на действие. Те действуват бактерицидно /разрушават микроорганизмите/ върху размножаващи се микроорганизми. Те притежават много широк антибактериален спектър и са по-слабо чувствителни към ензима бета - лактамаза /пеницилиназа/, който се продуцира от микроорганизмите и разрушава антибиотична молекула.
Цефалоспорините се използуват за лечение на бактериемия от неиндефициран причинител, при смесени инфекции и при заболявания, причинени от пеницилин-резистентни бактериални щамове. В зависимост от спектъра на действие и някои специфични особености цефалоспорините се разделят на три групи /поколения/.
Най-напред са въведени цефалоспорините от първо поколение /цефалотин, цефалексин, цефацетрил, цефалоредин, цефапирин/, представляващи полусинтетични производни на цефалоспорина. Цефалотинът представлява алтернатива за лечение на стрептококови и пневмококови инфекции у болни, свърхчувствителни към пеницилини. Той е ефективен срещу ешерихия коли и протеус и гонорея.
Цефалексинът е подходящ за лечение на пикочни инфекции, причинени от ешерхерия коли, клебсиела и псевдомонас аеругиноза. Предимство на препарата е добрата му чревна резорбция.
Препаратите от второ поколение /цефамандол, цефотиам, цефуроксин/ са с още по-широк спектър на действие. Цефамандолът е най-често прилаганият от тях. Той унищожава 97% от щамовете на хемофилус инфлуенце. Достига висока концентрация в жлъчния сок и затова се използува за лечение на инфекции на жлъчните пътища.
Най-широк спектър на действие имат въведените през последните години цефалоспорини от трето поколение /цефотаксим, цефсулодин, цефоперазон/.
Цефсулодинът е с най-голяма активност срещу псевдомонас аеругиноза, който често е резистенен към азлоцилин и аминогликозиди.
Цефотаксимът се отличава с изключително висока активност срещу причинителите на вътреболнични инфекции - главно ешерихия коли, всички видове протеуси, клебсиела, серация, пневмококи, стрептококи, стафилококи. Той се избягва през първите три месеца на бременността.
Цефоперазонът достига висока лечебна концентрация в жлъчката, урината, белите дробове, храчките, синусите, матката. Той е активен срещу микро организми, които са нечувствителни към други цефалоспорини и към аминогликозидните антибиотици. Избягва се при бременни, новородени и кърмачки.

Антибиотици.

Антибиотиците са продукт на метаболизма /обмяната/ на различни гъбички и бактерии или представляват полусинтетични и синтетични аналози на тези продукти. Те спират размножаването на микроорганизмите /бактериостатичен ефект/ или ги разрушават /бактерициден ефект/.
Пеницилин.
Антибиотиците от пеницилиновата група са производни на 6-аминопеницилановата киселина. Те подтискат синтеза на бактериалната мембрана и действуват бактерицидно само срещу размножаващи се микроорганизми. В зависимост от характеристиките си, от спектъра на действие, резистентността и практическото им приложение се разграничават три основни групи препарати:
1.Група на бензилпеницилина /пеницилин Г/; 2. Пеницилиназа - полусинтетични пеницилини; 3. Широкоспектърни полусинтетични пеницилини. Пеницилините са едни от най-слабо токсичните антибиотици по отношение на паренхимните органи, като изключение прави само метицилинът, който е токсичен спрямо бъбреците.
Към групата на бензилпеницилина се отнасят препаратите бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, бензацилин. Те притежават висока активност срещу стрептококи /с изключение на ентерококите /, стафилококи / с изключение на продуциращите пеницилина за щамове/, пневмококи, гонококи, менингококи, дифтерийни бактерии, листерия, антраксен бактерий, клостридия спирохети.
Бензилпеницилинът /пеницилин Г/ е най-често използуваният антибиотик от тази група. Той се прилага най-често мускулно, а при прием през устата е неустойчив към действието на стомашния сок. При завхарен диабет резорбцията му след мускулно приложение е затруднена. Бензилпеницилинът се използува за лечение на стрептококови инфекции /ревматизъм, скарлатина, еризипел, сепсис/, пневмония, менингит, остиомиелит, сифилис, гонореа, антракс, актиномикоза. Инжектира се най-малко един път на 8 часа, в тежки случаи - през 3-4 часа.
Феноксиметил пеницилинът е киселинно-устойчив пеницилинов препарат, резорбиращ се в тънките черва и е предназначен за прием през устата. Използува се при ангина, еризипел, скарлатина. Бензацилинът е депо-препарат и се прилага мускулно 1-2 пъти месечно. Той е подходящ за профилактика на рецидиви при ревматизъм и други хронични инфекции.
Пеницилиназа-устойчивите полусинтетич ни пеницилини са друга голяма група пеницилини. Те са предназначени за борба срещу резистентни /нечувствителни/ към пеници микроорганизми, произвеждащи ензима пеницилиназа, който разрушава пеницилиновата молекула и прави пеницилина неефективен.
В тази група влизат оксалицин, клоксацилин и метицилин.
Оксалинът се прилага венозно или се приема през устата. Използува се за лечение на пеницилин-резистентни стафилококови инфекции /сепсис, ендокардит, дихателнти и пикочни инфекции, остиомиелит, раневи инфекции/.
Метицилинът е със слаба киселинна устойчивост и се прилага само мускулно, но поради токсичността си спрямо бъбреците се използува рядко.
Другата голяма група са широкоспектърните полусинтетични пеницилини. Те действуват срещу много проблемни микроорганизми: ешерихия коли, протеус, псевдомонас, хемофилус.
От тази група най-често се прилага ампицилинът. Той действува бактерицидно срещу ентерококи, листерия, ешерихия коли, протеус, салмонела, шигела, но не е ефективен срещу псевдомонас аеругинтоза, клебсиела, пеницилиназа-образуващи стафилококи. Употребява се при дихателни и пикочни инфекции, чревни и жлъчни инфекции, сепсис, менингит. Недостатък е високата му алергичност.
Амопенът е също така широко спетърен антибиотик от тази група. Той има много по-голяма чревна резорбция от ампицилина и не се влияе от храненето. При децата се прилага като гранули, които се разтварят в сироп. Към тази група принадлежи и карбеницилинът. Той е умерено активен срещу протеус и псевдомонас аеругиноза.
Азлоцилинът от тази група е един от най-активните антибиотици против псевдомонасни инфекции. Нерядко той се комбинира с аминогликозидни антибиотици при лечение на инфекции, причинени от псевдомонас аеругиноза, клебсиела и протеус.
Мастноразтворими витамини.

Витамин А /ретинол/. Той регулира растежа на организма, формирането на зъбите и епитела на лигавиците, нормалното развитие на нервната система и половите жлези, синтеза на половите хормони и кортикостероидите. Участвува в образуването на зрителните пигменти /родопсин, йодопсин/.
Витамин А се натрупва в чернодробните клетки. Прилага се в комплексното лечение на възпалителните и инфекциозните заболявания на дихателната и храносмилателната система, на кожата, очите /кокоша слепота/, при камъни в бъбреците и жлъчния мехур, при хиперфункция на щитовидната жлеза. При предозиране на витамин А се наблюдават главоболие, повишено вътреочно налягане, сърбеж, рагади, повръщане, нарушение в съня, двойно виждане, болки в ставите и костите.
Витамин Д /калциферол/. Известни са няколко форми на витамина, от които най-важни са Д2 и Д3. Витамин Д2 /ергокалциферол/ се получава само по изкуствен начин чрез облъчване на ергостерол с ултравиолетови лъчи.
Витамин Д3 /холикалциферол/ се среща в естествен вид - образува се в кожата под действието на ултравиолетови лъчи. Той е главният витамин в рибеното масло. Витамин Д регулира калциево-фосфорната обмяна, като усилва резорбцията на калция в червата,а с това и на фосфора. При недоимък на витамина се развива рахит. При хипервитаминоза се появява главоболие, повишаване на артери алното налягане, жажда, повишава се концентрацията на калциеви йони в кръвта и урината.
Витамин Е/токоферол/. Нарича се витамин на плодовитостта или антистерилитетен фактор. Той регулира нормалното развитие и функцията на епитела на половите жлези и развитието на плода. Повишава устойчивостта на организма към кислородния недостиг. Има значение за поддържане на тонуса на скелетната мускулатура. При недоимък на витамин Е се наблюдава нарушение на развитието на семенните каналчета и стерилитет у жените или прекъсване на бременността. Витамин Е се прилага при хабитуален или заплашващ аборт, липса на мензис, нарушение в развитието на сперматозоиди, мускулна дистрофия, импотентност, парализи след полиомелит /детски паралич/, атеросклероза.
Витамин К1 /канавит/. Той е антихеорагичен /против кръвотечение/ витамин, разпространен широко в приподата. Естественият витамин, получен от растения, е маслена течност и се нарича витамин К1. Полученият от рибено брашно витамин се нарича витамин К2. Витамин К се резорбира в червата при наличие на жлъчни соли. Той се натрупва в черния дроб, където е необходим за синтеза на някои от факторите на кръвосъсирването /най-вече протромбина/. При авитаминоза К, която се наблюдава у възрастни при намалено отделяне на жлъчен сок, се появяват кръвоизливи от венците, носа, червата, удължено кървене при вадене на зъби.

Водноразтворими витамини.

Водноразтворими витамини са витамин С и витамините от групата В /В1, В2, В6, В12, РР и други/.
Витамин С /аскорбинова киселина/ участвува в образуването на колагена на съединителната тъкан, костите и хрущялите. Той притежава антитоксично действие спрямо токсините, отделяни от дифтерийни, дизентерийни, туберкулозни и други бактерии. Витамин С се прилага при повишена капилярна пропускливост, пролетна умора, алергични и шокови състояния, захарен диабет, труднозарастващи рани, скорбут, простудни заболявания, при бременност и кърмене.
При приемане в свърхдози се наблюдава безпокойство, главоболие, безсъние, повишаване на артериалното налягане и диария.
Витамин В1 /тиамин/ играе важна роля в обмяната на въглехидратите, катализира изгарянето на пирогроздената и млечната киселина. При недостиг в организма се наблюдава раздразнителност, бърза психическа и физическа умора, сърцебиене, изтръпване на крайниците. Синтезът на витамин В1 в червата се подтиска от широкоспектърните антибиотици и най-вече от тетрациклините, поради което приемането на витамина е задължително по време на антибиотично лечение. Той се прилага при възпалителни и дегенеративни заболявания на нервната система, при сърдечно-съдови и кожни заболявания. Противопоказан е при алергични заболявания.
Витамин В2 /рибофлавин/ има значение за нормалната функция на окото, лигавиците и кожата. Той участвува в биотрансформацията на елементите, поддържащи нормалната зрителна функция. Прилага се при лечение на рагади и язви по устната лигавица, при стоматит, дерматози, конюктевит и хроничен ентерит.
Витамин В3 /пантотенова киселина/ се образува в червата от чревната бактериална флора. Той участвува в синтеза на коензим А, играе роля в обмяната на въглехидратите, мазнините и витамин С. Използува се най-често калциевата сол на пантотеновата киселина - калциев пантетонат. Прилага се при възпаление на устната лигавица и на венците, при рагади и афти.
Витамин В5 /витамин РР, никотинамид/. Той участвува в обмяната на аминокиселините, мастите и въглехидратите. Играе роля в синтеза на кортикостероидите. При недоимък се забавя растежът и настъпва умствена умора и психическа деградация, а освен това се наблюдава зачервяване на езика с изглаждане на папилите. Прилага се при пелагра, дерматит и диария.
Витамин В6 участвува в обмяната на мазнините и въглехидратите, улеснява асимилацията на захарите и активния транспорт на аминокиселините през клетъчната мембрана. Той се прилага при парандантоза, изтръпване на крайниците, невралгии, повръщания у бременни, дерматити и екземи. При жени, приемащи хормонални контрацептивни средства, може да се наруши обмяната на витамин В6.
Витамин В12 е необходим за нормалното образуване на еритроцитите. Той стимулира процесите на епителизация и регенерация. Прилага се за лечение на пернициозна, желязодефицитна и апластична анемия, а също и на заболявания на черния дроб и нервната система.
Витамин В9 /фолиева киселина/. Той се съдържа в листните салати, спанака, бобовите храни, дрождите и черния дроб. Фолиевата киселина при участието на витамин С се превръща във фолинова киселина, играеща голяма роля в биосинтеза на нуклеиновите киселини, аминокиселините и белтъците. Витамин В9 се прилага при пер- нициозна анемия, анемия у бременни и деца и при агранулоцитоза.
Витамин В-комплекс съдържа витамините В1, В2, В5 и В6.

Антихипертензивни средства.

Антихипертензивните средства понижават повишеното артериално налягане и се прилагат за лечение на хипертонична болест и на повишено артериално налягане при други заболявания /т.е. симптоматична хипертония/.
Повечето антихипертензивни средства водят до понижаване тонуса на симпатикоадреналната нервна система, която играе главна роля в регулацията на артериалното налягане.
При съвременното лечение на артериалната хипертония се използуват - самостоятелно или в комбинация - медикаменти от следните пет групи:
1. Средства, понижаващи тонуса на симпатиковата нервна система; 2. Диуретици /обезводняващи/; 3. Периферно съдоразширяващи средства; 4. Калциеви антагонисти; 5. Средства, които подтискат системата ренин-ангиотензин-алдостерон .
При хипертонична болест е налице повишена активност симпатикоадреналната система. Целта на лекарственото лечение е да се редуцира засиления поток симпатикови импулси към артериите и да се понижи артериалното налягане.
Понижаване на симпатиковия тонус може да се осъществи на няколко нива. Симпатиколитиците /понижаващи симпатиковия тонус/ с централно действие влияят върху централната нервна система главно на нивото на съдово-двигателния център и други структури, представляващи важни звена в регулацията на артериалното налягане.
Към тази група се отнася препаратът хлофазолин /клонидин/. Той понижава артериалното налягане, сърдечната честота и обема на изтласкваната от сърцето кръв. В тази група влиза и препаратът резерпин. Той изчерпва депата на нор адреналина, който възбужда симпатикоадреналната система.
Резерпинът дава много странични действия /сънливост, психична депресия, отслабване на вниманието, повишаване на стомашната секреция/. Симпатиковият тонус може да се понижи и с помощта на симпатиколитици с периферно действие /блокират адренергитичния неврон/. Такива медикаменти са: гванетидин, гендор, дебризоквин. Те предизвикват странични действия /сънливост, главоболие, диария/.
Симпатиковият тонус може да се понижи и чрез блокери на адренерги тичните рецептори:
1. Алфа-блокери, които блокират алфа-рецепторите в кръвоносните съдове /режитин, феноламин, празозин/; 2. Бета-блокери, които намаляват симпатикусовата стимулация на сърдечния мускул и с това се постига намаляване на изтласкваната от сърцето кръв и понижаване на артериалното налягане. Прилагат се препаратите оксипренолол, пропранолол, пиндолол, атенолол; 3. Средства, болкиращи алфа- и бета-рецепторите /лобеталол/.
Втора голяма група лекарствени средства за понижаване на артериалното налягане са диуретиците. Понижаването на артериалното налягане се обяснява с намаляване на обема на циркулиращата кръв. Най-често се използуват тиазидните диуретици /дехидратин-нео/ и техните аналози /салуретин, бриналдикс/.
Трета голяма група са периферните съдоразширяващи средства. Те понижават артериалното налягане посредством намалява не на периферното съдово съпротивление и разширяване на кръвоносните съдове. Прилагат се медикаментите нанипрус /нитропрусид-натрий/, хиперстат и депресан.
За понижаване на артериалното налягане се използуват и калциеви антагонисти /блокират навлизането на калциеви йони в клетките на съдовата гладка мускулатура/ От тях по-често се прилагат тези от групата на нифедипина. Ефектът се дължи на намаляване обема на изтласкваната от сърцето кръв и на понижаване съпротивлението в периферийните съдове.
Средствата, блокиращи системата ренинангиотензин - алдостерон, са от голямо значение за понижение на повишеното артериално налягане. Блокирането на бета-рецепторите в бъбреците, където се произвежда ренина, води до намаляване на рениновата секреция. Най-често тази система се повлиява на нивото на ангиотензин - конвертиращия ензим с помощта на медикамента каптоприл.
Антистенокардни средства.

Антистенокардните средства притежават свойство да предотвратяват проявите на стенокардията. Остра недостатъчност на коронарното кръвообращение на сърцето /стенокардия, инфаркт на миокарда/ представлява несъответствие между нуждата и снабдяването на сърцето с кислород. Това състояние протича с намаление на кислородния подвоз за сърцето и се съпровожда с характерна болка.
Стенокардният пристъп се развива най-често при допълнително физическо или психическо натоварване, което води до повишаване на кислородната консумация от сърцето. Предотвратяването на остра коронарна недостатъчност може да се постигне с помощта на лекарствени средства, които увеличават притока на кръв /респективно на кислород/ в миокарда или водят до намален разход на кислород от страна на сърцето.
Повече от едно столетие някои органични съединения /натриев нитрат, амилов нитрат/, както и органични нитрати /нитроглицерин, нитратите с удължено действие/ са едни от най-важните и често използувани средства за лечение на стенокардни пристъпи. Те разширяват предимно капацитивните съдове /вените/, намаляват обратното венозно връщане на кръвта в сърцето и го отбременяват. Тези препарати преразпределят коронарното кръвообращение, като подобряват кръво оросяването на сърдечния мускул. Също така те премахват спазъма на коронарните артерии, като действуват предимно върху голямите коронарни артерии.
Нитроглицеринът е най-често прилаганият препарат. Приет под езика, той се резорбира много бързо. Антистенокардният му ефект след приема продължава до 30 минути. Предпочита се при остър стенокарден пристъп. Той може да предизвика горещи вълни към главата, главоболие, световъртеж, сърцебиене, повишаване вътреочното налягане. Приема се в седнало или легнало положение поради опасност от колапс. Противопоказан е при остър миокарден инфаркт, протичащ с артериална хипотония, при мозъчен кръвоизлив и повишено въртеочно налягане. За профилактика на стенокардни пристъпи са създадени нитропрепарати с удължено действие. Техният ефект настъпва след около 40 минути и продължа ва 6-8часа. Такива препарати са изоденит, нитролонг, монизид и нит-рет.
Други средства за лечение на болковите стенокардни пристъпи са коронародилататорите. Те са лекарства, които разширяват коронарните съдове, като увеличават притока на кръв и кислород в сърдечния мускул. Повечето от тях спомагат за нама ляване на кислородната консумация в миокарда.
Най-често прилагани са:
1. Антистенокардин, който разширява коронарните съдове и влияе върху тромбоцитите, като не им позволява да се слепват и да образуват тромби. Използува се и като профилактично средство срещу миокарден инфаркт;
2. Бета-блокери /блокират бета-рецепторите в сърдечния мускул,които се възбуждат от адреналин и норадреналин/ също се употребяват за лечение на стенокардията. Прилагат се главно за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Те намаляват възбудимостта на сърдечния мускул, понижават кислородната консумация чрез намаляване честотата на сърдечните съкращения и подобряват сърдечния кръвоток. Ранното им прилагане при миокарден инфаркт води до намаляване размерите на инфаркта, на камерните аритмии и на болката. Използуват се главно обсидан, беталок и бискен.
При стенокардия се прилагат и калциеви антагонисти - нифедипин, верапамил. Те възпрепятствуват навлизснето на калциеви йони в миокардните клетки, намаляват силата на сърдечните съкращения, разхлабват гладката мускулатура на кръвоносните съдове. Това води до понижен разход на кислород от миокарда и до преодоляване на болковия стенокарден пристъп.

Антиаритмични средства.

Антиаритмични средства са прилагат за профилактика и лечение на различни видове нарушения на сърдечния ритъм.
Според показанието за приложение те се разделят на:
1. Средства, използувани главно при предсърдни аритмии /напр. верапамил/; 2. Средства, прилагани при камерни аритмии /напр. лидокаин/; 3. Средства, прилагани при предсърдни и камерни аритмии /напр. бета-блокери/.
Според механизма на действие антиарит мичните средства се разделят на:
1. Хинидиноподобни средства.
Те имат мембрано-стабилизиращо действие, като не позволяват натриевите йони да проникнат в клетката. Най-известното лекарствено средство от тази група е хинидинът. Лечение с него е показано при предсърдно мъждене и трептене, както и при екстрасистолия. Хинидинът може да предизвиква алергична реакция с втрисане, кожен обрив, намаление на слуха, нарушение на зрението и сърдечна недостатъчност. Той е противопоказан при бременност, предсърдно-камерен блок и свърхчувствителност към него. Друг препарат от тази група е апмалинът /тахмалин/. Той съдържа алкалоида апмалин. Показан е за лечение на ритъмни нарушения от надкамерен произ ход.
2. Лидокаиноподобни средства.
Лидокаинът е най-често използуваният препарат от тази група. Той се прилага за лечение на нарушения на сърдечния ритъм от камерен произход, свързани с остър миокарден инфаркт или хирургически операции на сърцето. Друг препарат от същата група е фенитоинът, който е по-активен при камерни, отколкото при предсърдни нарушения на сърдечния ритъм.
3. Бета-адренергични блокери.
Те са лекарствени средства, които блокират бета-рецепторите, разположени в сърцето. Приложението им води до намаляване възбудимостта на сърдечния мускул, забавяне на провеждането на импулсите в проводната. та система на сърцето и забавяне на сърдечния ритъм. Блокерите се прилагат при учестяване на сърдечната дейност от надкамерен произход, предсърдно мъждене и трептене, камерни и надкамерни екстрасистоли, камерна аритмия при липса на сърдечна недостатъчност. Използуват се препаратите обсидан, тразикор, вискен, селетрал и други блокери.
4. Амиодороноподобни средства.
Амиодаронът /кордарон/ е главен представител на тази група. Продолжителният му ефект позволява еднократен дневен прием. Той се натрупва в организма и затова ефектът му продължава 10-45 дни след последната доза. Предимство на амиодарона е висока та му противоаритмична активност при болни с тежка застойна сърдечна недостатъчност и с остър миокарден инфаркт. Прилага се при нечувствителни към друго лечение ритъмни нарушения. Поради сериозни странични действия /паркинсонизъм, нарушение на функциите на щитовидната жлеза, пигментация на ретината, учестяване на сърдечния ритъм/ препаратът трябва да се използува само като резервно средство при тежки и опасни надкамерни и камерни аритмии.
5. Калциеви антагонисти.
Те блокират навлизането на калциевите йони в миокард ните клетки, предимно на нивото на предсърдно-камерния възел. Това намалява възбудимостта на сърдечния мускул и забавя сърдечния ритъм. От тази лекарствена група най-голямо значение има препаратът верпамил. Той се прилага при предсърдни аритмии и стенокардия.
6. Други антиаритмични средства.
От тази група най-голямо приложение имат калциевите соли, които се използуват при аритмии, свързани с интоксикация от сърдечни гликозиди /дигиталис/. Като антиаритмично средство се употребяват и самите сърдечни гликозиди /напр. при предсърдно мъждене и трептене/.
Сърдечни гликозиди.

Сърдечните гликозиди представляват съединения от растителен произход със специфична кардиотонична активност. В продължение на столетия те се прилагат за лечение на сърдечна недостатъчност.
По-важни растения, съдържащи сърдечни гликозиди, са напръстник, горицвет, момина сълза, боянка, морски лук и зокум. Гликозидите предизвикват помощни съкращения на сърцето, т.е. - при всяко съкращение сърцето изтласква повече кръв, и в същото време забавят сърдечния ритъм, т.е. намаляват сърдечната честота.
Сърдечните гликозиди забавят провеждането на импулсите в проводната система на сърцето и в токсични дози могат да доведат до развитие на предсърдно-камерен блок /предсърдията и камерите се съкращават в различно време/. Друг ефект на сърдечните гликозиди е повишаването на възбудимостта на сърдечния мускул с поява на екстрасистоли. Извънсърдечният ефект на гликозидите се състои главно в увеличаване на диурезата /количеството на денонощната урина/, което се дължи на подобреното кръвообращение на бъбреците.
Странични и нежелани явления при приемането на сърдечни гликозиди са: безапетитие, гадене, повръщане, забавяне на сърдечния ритъм, диария, екстрасистоли, предсърдно-камерен блок, спазъм на коронарните съдове на сърцето, зрителни нарушения, главоболие, халюцинации, алергичен кожен обрив. При тежка форма на отравяне се появява психо-мотор на възбуда с гърчове.
Приемането на сърдечни гликозиди става само по лекарско предписание, в точно определена доза, при строго спазване на броя на приемите. Поради ниските дози, в които се приемат, неточното дозиране може да доведе до нарушение на сърдечния ритъм. Токсичността на сърдечните гликозиди е по-силно изразена в старческа възраст, при миокардит, сърдечен инфаркт, тиреотоксикоза, тежки чернодробни и бъбречни заболявания.
Сърдечните гликозиди се прилагат за лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и трептене, пароксизмална тахикардия.
Най-използуваните сърдечни гликозиди са:
1. Дигоксин, който се приема само през устата или венозно; 2. Дигитоксин, който се приема под формата на капки през устата най-често при тахикардия, предсърдно мъждене и трептене; 3. Ланатозид С, който се прилага венозно; 4. Ланитроп, който е полусинтетично производно на дигоксина и е с добра чревна резорбция. Приема се през устата; 5. Строфантин Г, който се използува за лечение на остра сърдечна недостатъчност и се прилага венозно.
Очистителни /лаксативни/ средства.

Очистителните средства се използуват при запек от различен произход, при отравяния с химични вещества, бактериални токсини, лекарства. Механизмът на действие се състои в свойството им да дразнят химио- и механо- рецепторите, разположени в чревната стена.
По мястото на действие в храносмилателния тракт очистителните средства се разделят на:
1. Очистителни на целия храносмилателен тракт. Те не се резорбират в червата и предизвикват извличане на течности от кръвта и тъканите, т.е. - действуват слабително и обезводняващо. Очистват целия храносмилателен тракт, но бързината на ефекта им зависи от началната концентрация на приетите разтвори. При високи концентрации действуват бавно - след 8-10 часа. Освен като очистителни, те се прилагат и като обезводнява щи - при хипертония, мозъчен инсулт, отоци, за намаление на лактацията /намалява не отделянето на кърма/. При ниски концентрации /около 3%-ови разтвори/ действието им настъпва бързо и са подходящи за извеждане на нерезорбирани отрови. Към тази група се отнасят главно солите на магнезия, натрия, сярата. Прилагани средства са магнезиев сулфат /английска сол/ и натриев сулфат /глауберова сол/.
2. Очистителни на тънките черва. Найголямо приложение има рициновото масло, което се получава от семената на рициновия храст. Действието му започва от дванадесетопръстника, тъй като там се превръща в емулсия и се отделя активният фактор - рицинолова киселина. То е противопоказано при бременни и при отравяне с мастноразтворими вещества.
3. Очистителни на дебелите черва. Те биват растителни и синтетични. Растителните препарати се употребяват главно при хроничен запек. Те се прилагат продължително време, поради което водят до нарушаване на храносмилането. Противопоказани са по време на мензис, бременност и възпаление на органите в малкия таз. Растителните препарати се получават от равен, листа и шушулки на александрийската акация, майчин лист, кора от зърнестец, цветове от роза, ленено семе. Готови растителни препарати са тисасен /сух екстракт от майчин лист/, франсен /свещички,съдържащи сух екстракт от кора на зърнестец и майчин лист/, антралакс /съдържащ ленено семе и кора от зърнестец/. От синтетичните препарати най-често се прилагат бизалакс, изафен приемат се предимно вечер през устата/ и пургатив, който има продължителен ефект.
Средства против повръщане.

Повръщане може да възникне при пряко химическо дразнене на центъра при повръщането или рефлекторно - чрез възбуждане на рецептори, разположени в специална зона в IV-тото мозъчно стомахче.
Рефлекторно възбуждане на тази зона може да се получи и чрез дразнене на рецепторите в стомашната лигавица и други вътрешни рецепторни зони. Типичен възбудител на пусковата зона в IV-тото мозъчно стомахче е апоморфинът. Изборът на средство против повръщане зависи от произхода на повръщането. При централно обусловено повръщане се употребяват невролептични средства с транквилизиращо и антипсихотично действие. Механизмът на тяхното действие е свързен с блокиране на допаминовите рецептори в пусковата зона.
Препаратите с антихистаминна активност /Н1-блокери/ могат да предотвратят повръщане от централен произход чрез успокоителния си ефект.Най-често използувани средства против повръщане са:
1. Церукал /реметин/. Препаратът представлява едно от най-мощните средства против повръщане. Той блокира рецепторите в пусковата зона. Ефектът му е 20 пъти по-силен от този на хлоразина;
2. Торекан. Той също има мощен ефект против повръщане от всякакъв произход, като подтиска пусковата зона, така и центъра на повръщането;
3. Марофен. Той има силно изразен ефект против повръщане и се прилага при повръщане от различен произход, включително при повръщане по време на бременност и кинетози /болести на дви жението/. Средствата против повръщане с периферен механизъм на действие премахват дразненията върху стомашната лигавица или подтискат блуждаещия нерв, имащ отношение към повръщането. Към периферните средства против повръщане се отнасят препаратите аерон, атропин, бусколизин, витамин В6, 40%-ова глюкоза, манитол, ментова и хлороформена вода с добавка на натриев цитрат.
Средства, понижаващи стомашната секреция.

При язва на стомаха и дванадесетопръстника, хипертрофичен гастрит и други стомашни заболявания, придружени от увеличена киселинност на стомашния сок е необходимо подтискане на стомашната секреция. Това може да се постигне по различни механизми и с различни средства:
1. Блокиране на действието на парасим патиковата нервна система /блуждаещия нерв/ върху стомашната секреция. В резултат на блокирането на М-холино рецепторите, свързани с парасимпатиковата нервна система, се понижава секреторната функция на стомашните жлези, което от своя страна води до намаляване продукцията на стомашен сок и солна киселина. Тези средства се наричат М-холинолитици /блокери/ и имат по-добър ефект при язва на дванадесетопръстника. Те принадлежат към групата на алкалоида атропин и биват неселективни /блокират М-холино рецепторите извън стомаха, като атропин, бусколизин, неопепулсин/ и селективни, които блокират само рецепторите в стомаха /гастрозепин/.
2. Блокиране на Н2-хистаминовите рецептори в стомашната лигавица. По този начин се подтиска предимно продукцията на солна киселина. Един от тези блокери е биометът /циметидин/. Той се прилага за лечение на стомашна и дуоденална язва. Приема се през устата под форма на таблети. Понякога може да предизвика главоболие, отпаднолост и кожен обрив. Друг Н2-блокер е биотидинът, който има по-силен подтискащ ефект върху Н2-хисчтаминовите рецептори.
3. Неутрализиране на солната киселина. За това се използуват антиацидни /противокиселинни/ средства. Химическа неутрализация на стомашната солна киселина се получава с прилагане на алкални /основни/ соли. Употребяваните препарати се различават по бързината и силата на ефекта, по степентта на чревната резорбция, по способността си да образуват въглероден двуокис в стомаха. По-благоприятни са веществата необразуващи въглероден двуокис, тъй като той разтяга стомашната стена, води до образуване на въглена киселина и до вторично увеличаване на киселинността.
Най-често прилагани средства са:
а/ натриев хидрокарбонат /сода за хляб/, който действува много бързо, но кратковременно и води до образуване на въглероден двуокис. По-добър ефект се получава при приемането му два часа след ядене; б/ магнезиев окис, който действува 3-4 пъти по-силно от натриевия хидрокарбонат, по-бавно и по-продължително. В стомаха не се образува въглероден двуокис, но може да окаже слабителен ефект; в/ калциев карбонат, който има силен и продължителен ефект; г/ алуминиев хидроокис със слабо изразена антикиселинна активност, не се резорбира, но образува въглероден двуокис при взаимодействие със солна киселина. Той може да абсорбира токсини, бактерии, газове, а нередко причинява запек. Алуминиевият хидроокис влиза в състава на комбинираните препарати алмагел и алмагел-А, които представляват балансирани гелове на магнезиев и алуминиев хидроокис. В алмагел-А е прибавен и анестезин. Най-често препаратът се прилага при язвена болест с изразен болков синдром.Съществуват и други комбинирани препарати, като алумоксид, флатугел-А, антиацид, неутрацид;д/ адсорбиращи средства. За разлика от алкалните соли, които предизвикват химическа неутрализация на стомашния сок, адсорбиращите средства водят до физическа неутрализация. Те биват неорганични /активен въглен, адсорган, бяла глина/ и органични /пектин/; е/протектори на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Те водят до увеличаване на продукцията на муцин-основната съставка, която предпазва стомашната лигавица от действието на стомашния сок. Такива препарати са кавед и алцид-V.
Средства за лечение на бронхиална астма.

Медикаментозното лечение при бронхиална астма цели да премахне спазъма, да разхлаби бронхиалната мускулатура и да намали секреторната активност на бронхиалните жлези.За лечение на бронхиалната астма се използуват следните групи лекарствени средства:
1. Бета-адреномиметици. Повечето от тях са неселективни по отношение на бета-адренорецепторите, като адреналин, изопреналин, орципреналин, ефедрин. Тези лекарствени средства възбуждат не само рецепторите, разширяващи бронхите,
бета1-рецепторите, които въздействуват върху сърдечния мускул и водят до учестяване на сърдечния ритъм и до аритмия. По-благоприятно е използуването на селективните бета2-адреномиметици /салбутамол, бриканил, триквинол, беротек/, които са средство на избор за бързо повлияване на астматичните пристъпи.
2. Гликокортикоидни хормони. У човека гликокортикоидни хормони са кортизол /хидрокортизон/ и кортизон. Те се образуват в кората на надбъбречната жлеза. В медицинската практика се прилагат техните синтетични и полусинтетични производни, чиято активност е неколкократно тази на естествените хормони. Те влияят чрез своето мощно противовъзпалително и противоалергични действие. Най-често използувани са урбазон, целестон и сополкорт.
3. Миотропни спазмолитици. Те имат пряко спазмолитично действие върху бронхиалната гладка мускулатура, т.е. - отпускат мускулатурата и разширяват бронхите, като подобряват дихателната функция. Към тази група принадлежат нофилинът и алкалоидът папаверин.
4. Антихистаминни средства. За лечение на бронхиалната астма се употребяват средства, блокиращи Н1-рецепторите, за хистаминът. При свързване на хистамина с Н1-рецепторите може да настъпи бронхоспазъм със задух. Най-често прилагани блокери на Н1-рецепторите са алергозанът, тавежилът и димедролът.
5. М-холинолитици /атропин,атровент/. Те премахват влиянието на блуждаещия нерв върху тонуса на бронхиалната гладка мускулатура и върху бронхиалната секреция. Приложението им в сравнение с другите противоастматични средства е ограничено, поради влиянието им върху другите гладко-мускулни и жлезисти вътрешни органи.

Отхрачващи средства /ЕКСПЕКТОРАНЦИЯ/.

Отхрачващите средства имат за цел да изчистят дихателните пътища от жилавия запушващ секрет. Механизмът, по който действуват, е различен. Едни от тях предимно втечняват секрета, а други усилват съкращенията на бронхиалната гладка мускулатура и движенията на ресничките на епитела на бронхиалната лигавица, при което секретът се насочва нагоре към фаринкса и се изхвърля навън.
Към втечняващите отхрачващи средства се отнасят йодните съединения и амониевият хлорид /нишадър/. Калиевият и натриевият йодид се приемат през устата под форма на разтвори.
Използуват се най-често за лечение на възпалителни заболявания на дихателните пътища. Те са противопоказани при белодробен оток, белодробна туберкулоза, свърхчувствителност към йод. Калиевият йодид е противопоказен при предсърдно-камерен блок. Прилагат се и амониеви соли - амониев хлорид /нишадър/. Механизмът на действие на амониевите соли се състои в това, че част от тях се отделят през бронхиалната лигавица във вид на амониев карбонат, който предизвиква разводняване на секрета и улеснява отхрачването.
В процеса на резорбцията на амониевия хлорид се освобождава въглероден двуокис, който дразни дихателния център и в резултат на това се улеснява отхрачването. Подобно действие има и натриевият хидрокарбонат. Той се приема под форма на разтвор за инхалации при трахеобронхит, фарингит и ларингит. Амониево-анасоновата течност съдържа анасоново масло, амонячен разтвор и спирт, и също се употребява за втечняване на бронхиалния секрет.
Размекването на бронхиалния секрет и улесняване на отхрачването се предизвиква и от специфично действащи втечняващи средства. Те втечняват секрета и понижават гъстотата му.
Такива са мукосолвинът и бромхексинът.
Мукосолвинът /ацетилцестеин/ отначало втечнява бронхиалния секрет, а след няколкодневна употреба подсушава бронхите. Той се понася добре и се прилага инхалаторно.
Бромхексинът /бисолвон/ е синтетичен аналог на индийската растителна дрога адхатодаасика. Той действува втечняващо на бронхиалния секрет, успокоява кашлицата и улеснява отделянето на храчки, повишава съдържанието на гамаглобулини в бронхиалния секрет и подпомага преминаването на антибиотици в бронхиалния просвет.
Очистващите отхрачващи средства включват дроги, съдържащи сапонини /корени на иглика, сенега, подбел/ или алкалоиди /корени на ипекакуана/. Приети през устата под форма на водна запарка, те дразнят окончанията на блуждаещия нерв. Прилагат се тогава, когато бронхиалния секрет е изобилен и напълно втечнен.
Антисептичните отхрачващи средства усилват действието на противовъзпалителните, противокашличните и другите отхрачващи лекарства при лечението на заболявания на дихателните пътища.
Към тази група се отнасят редица етерични масла и билкови екстракти: еукалиптово, анасоново, терпентиново и тимолово масло, течен екстракт от мащерка /влиза в състава на комбинираните препарати пертусол, тусифен, тусирол/, както и синтетичните вещества натриев бензоат и терпинхидрат.

Лекарства, успокояващи кашлицата.

Противокашличните средства се делят на две групи - централно действащи и периферно-действащи.
Централно-действащи средства
Централно-действащите средства подтискат центъра на кашлицата. Повечето от тях са производни на морфина, подтискат в различна степен и центъра на дишането и могат да предизвикат лекарствена зависимост, подобна на наркоманиите. Те притежават болкоуспокояващо действие, по-слабо от това на морфина.
Най-често употребявани са кодеинът и диоланът.
Кодеинът е алкалоид на опия. Той подтиска пряко центъра на кашлицата, притежава още обезболяващо /аналгетично/ и успокояващо действие. Кодеинът влиза в състава на комбинираните препарати тусиден, ефкодрал и кодтерпин.
Диоланът е полусинтетично производно на морфина. Той подтиска също пряко дихателния център, но има по-слаб аналгетичен ефект в сравнение с морфина. Диоланът влиза в състава на комбинирания противокашличен препарат тусирол /в сиропна форма/.
Съществуват препарати с централно действие, непредизвикващи зависимост - глаувент, носкапин и антитусин. Глаувентът съдържа алкалоида глауцин, извлечен от растението жълт блатен мак. Той оказва пряко подтискащо действие върху центъра на кашлицата, но не влияе върху центъра на дишането. Подобно на носкапина притежава спазмолитично действие и не води до лекарствена зависимост и запек. Глаувентът влиза в състава на препаратите глаутерпин и бронхолитин. Прилага се за лечение на трахеобронхит, фарингит, бронхит и коклюш.
Наскопинът съдържа опиевия алкалоид наркотин. Той действува спазмолитично върху гладка та мускулатура и подтиска пряко центъра на кашлицата. Наскопинът влиза в състава на комбинирания препарат наркотерпин. Клофенадол притежава централно и периферно действие и има противокашличен, спазмолитичен и местен анестезиращ ефект.
Периферно-действащи средства
Те понижават възбудимостта на рецепторите в лигавицата на горните дихателни пътища. Така действуват слузестите вещества, съдържащи се в някои растителни дроги - корен от ружа, ленено семе, листа от подбел.
Ефективни периферни противокашлични средства са и някои синтетични препарати - преноксидиазин, ексангит и океселадин /тусипрекс/.
Преноксидиазинът действува чрез анестезия на лигавицата на горните дихателни пътища, но не влияе върху центъра на кашлицата и дишането. Той притежава също противовъзпалително действие и премахва бронхиалния спазъм. Известен е под името лобексин.
Ексангитът действува по същия начин като лобексина, но блокира и кашличните рефлекси, свързани с гръбначния мозък. Той не подтиска дихателния център и не предизвиква лекарствена зависимост. Окселадинът /тусипрекс/ подтиска рефлексите периферно, а освен това възбужда центъра на дишането в продълговатия мозък.

Транквилизатори /АНКСИОЛИТИЦИ/.

Транквилизаторите са психоседативни лекарства - действуват успокояващо, премахват тревогата, страха, безпокойството и други нарушения в емоционалната сфера. Те се използуват предимно за лечение на неврози, протичащо с безпокойство, страх и напрежение. Транквилизатори премахват психичната възбуда без да нарушават съзнанието и интелекта. Тяхна характерна особеност е наличието на противогърчово и централно миорелаксиращо /отпускащо мускулатурата/ действие.
От химична гледна точка транквилизаторите се делят на следните групи:
1.Производни на дифенилметана. Най-често използуваният препарат е хидроксизин /неутолакс/. Той притежава анксиолитична активност, премахва страховата напрегнатост и възбудата и оказва местно анестезично, спазмолитично, противоповръщащо и известно противохипертонично действие, а освен това удължава ефекта на сънотворните и обезболяващи средства. Хидроксизинът се прилага при неврози със страхова компонента и напрежение, нервно безсъние хроничен алкохолизъм, при менструални и климактерични и невровегетативни разстройства.
2.Производни на пропандиола. Основен синтетичен транквилизатор от тази група е мепробомат /транквилан/. Той оказва успокояващ ефект върху централната нервна система, разхлабва напречно-набраздена мускулатура, засилва действието на сънотворните и наркотичните средства. Той се използува при страхово-възбудни състояния, неврози и за успокояване на съня. Нерядко препаратът предизвиква сънливост и отпуснатост, световъртеж, дезориентираност и нарушения.
Към мепробамата се наблюдава пристрастяване.
3.Производни на бензодиазепина /хлордиазепоксид, диазепам, медазепам, аксазепам, феназепам, нитрозепам/. Те имат добра чревна резорбция. Всички препарати от тази група са с изразено анксиолитично действие - намаляват емоционалната напрегнатост,страха, безпокойството и улесняват заспиването. Бензодиазепините притежават миорелаксиращо действие и се използуват и като противогърчово средство. Те не оказват влияние върху централната нервна система и леко понижават артериал ното налягане.При продължителното им приемане се развива привикване. Прилагат се за лечение на неврози, безсъние, функционални разстройства на сърдечно-съдовата система, епилепсия. Несъвместими са с алкохол. Употребата им по време на кормуване е забранена, защото отслабват вниманието и рефлексите.
4.Смесена група анксиолитици. Към тази група се отнасят оригиналните български препарати темпидон и лонетил. Лонетилът намалява двигателната възбуда и се използува за лечение на страхова напрегнатост, емоционална лабилност и безсъние Темпидонът се прилага при психическа въз буда и страхова напрегнатост и влиза в състава на комбириния препарат темпалгин, който е ефективен при главоболие и зъбна болка.
Обезболяващи средства /АНАЛГЕТИЦИ/.

Болката е симптом на много заболявания, свързани с различни /възпалителни, токсични, травматични, от изгаряния/ увреждания на органите и тъканите. Острата болка може да предизвика шок и други промени, които да причинят смърт. За разлика от общите анестетици, аналгетиците подтискат само болковата чувствителност и не нарушават съзнанието.
Въз основа на общото действие върху централната нервна система и някои други особености обезболяващите средства се делят на две групи: наркотични и ненаркотични обезболяващи.
Наркотични аналгетици
Към тях се отнасят някои алкалоиди /морфин, кодеин/ и препарати на опиума, полусинтетични и синтетични вещества. От наркотичните препарати от природен произход най-известен е опият - млекоподобен сок, който се получава от мак. В опия се съдържат повече от 20 алкалоиди, вкл. морфин, кодеин, тебаин, папаверин, наркотин и норцеин.
Морфинът е главният алкалоид на опия. Той се резорбира добре в храносмилателния тракт, но по-бързо действие се получава при подкожно или венозно въвеждане. Основният ефект на морфина е обезболяващият. Подтиска чувството за болка, но не се променят другите видове сетивност /за допир и температура/, а някои сетива /слух, зрение, обоняние/ се изострят. Употребата му сега се ограничава, поради голям риск от привикване и пристрастяване и високата му токсичност при малки деца и при лица в преклонна възраст.
При остро морфиниво отравяне се установяват точковидни зеници, ниско артериално налягане, задръжка на урина и бронхоспазъм. При хронично отравяне /морфинизъм/ се наблюдават психическа и физическа зависимост с морална и интелектуална деградация на личността. Морфинът се прилага главно като обезболяващо средство при заболявания, съпроводени със силна болка /тумори, миокарден инфаркт, травми, изгаряния/. Полусинтетични производни на морфина са диоланът, който подтиска центъра на кашлицата и рядко довежда до лекарствена зависимост, и алилнорморфинът, който притежава по-слаба аналгетична активност от тази на морфина и води до подтискане на дишането и слабо свиване на зениците.
Към синтетичните аналгетични средства се отнасят:
1.Лидол /пептидин/. Той има по-слабо обезболяващо и по-кратко действие от морфина, но притежава спазмолитичен ефект и добра чревна резорбция; 2. Фентинил. Той има мощен /до 100 пъти по-силен от морфина/ обезболяващ ефект.
Ненаркотични аналгетици /нестероидни противовъзпалителни средства/
Те подтискат болката, включително ставната, мускулната и костната болка.Не наркотичните аналгетици имат и изразено противовъзпалително действие, което е свързано с обезболяващото им действие.Те подтискат синтеза на веществата, участващи във възпалителната реакция и водещи до появата на болка.Тези аналгетици имат и антипиретичен /понижаващ температура/ ефект, който се дължи на подтискане синтеза на простагландини и блокиране на пирогенното им действие върху центъра на топлопродукцията в мозъка /хипоталамуса/. В медицинската практика ненаркотичните аналгетици се прилагат за лечение на ставни и мускулни болки, главоболие, зъбобол и невралгия. Антиперитичното им действие се използува при трескави състояния. Широко приложение те намират в лекарственото лечение на ревматизма, полиартрити и ревматоидни за болявания. Най-честите странични действия при тях се дължат на дразнене на храносмилателния тракт /склонност да предизвикват язви/, алергични реакции.
Тази група аналгетици се разделят на:
1. Производни на салициловата киселина /аспирин, ацетизал/; 2.Производин пирацолона /бутадион, кетазон, тандерил/; 4.Производни на анилина /фенацетин, парацетамол/; 5 Производни на индола /индометацин/. Всички тези производни се прилагат главно при ревматични и ревматоидни заболявания, включително ревматоиден артрит и болестта на Бехтерев.
Седативни средства.

Седативните средства се прилагат при повишена възбудимост на централната нервна система. Седативно действие притежават и сънотворните средства /в ниски дози/, наркотичните аналгетици, а също и т.н. психоседативни средства. Към класическите седативни средства, използувани за ле чение на неврози, се отнасят бромовите соли /бромиди/ и някои фитопрепарати, получени от растенията валериана, хмел, маточина.
От бромовите соли най-често се прилагат натривият, калиевият и калцевият бромиди. Те се резорбират добре в храносмилателния тракт, засилват и конццентрират процеса на задържане в кората на главния мозък. Ефектът на бромидите зависи от типа на нервната система.
При слаб тип на нервната система са необходими по-ниски дози, отколкото при силен тип. Те се прилагат при невроза, повишена раздразнителност, невродермит, климакс. Бромидите притежават известно противоепилептично действие, намират приложение в стоматологията преди болезнени манипулации или при безсъние у деца по време на израстване на зъби. Бромидите имат ниска токсичност, но поради натрупване в организма могат да доведат до хронично отравяне, наречено бромизъм. Бромизмът се характеризира с психическа депресия, отслабване на памет та, сънливост, кожен обрив, конюктивит, хрема, кашлица и бронхит. Лечението на това заболяване се състои в прекратяване на приема на бромиди, въвеждане на високи дози натриев хлорид, течности и обезводняващи медикаменти. За лечение на неврози обикновено бромидите се комбинират с кофеин, а за лечение на язвена болест с атропин /например препаратите бромалгин и броматропин/.
От фитопрепаратите като седативни средства най-често се използуват тези, получени от корените на валериана /дилянка/. Седативният ефект на валериана се свързва със съдържанието на валепотриати, етерични масла, свободна валерианова киселина и алкалоиди, които понижават възбудимостта на централната нервна система и усилват действието на сънотворните средства и транквилизаторите.
Смята се че валерианата действува и рефлекторно посредством специфичната си миризма. Прилага се при нервна възбуда, невроза, сърцебиене, спастични състояния на гладкомускулните органи. Валерианата се прилага под формата на следните препарати: валерианова тинктура валидол /30%-ов разтвор на ментола в ментолов естер на изовалериановата киселина/.
Фитопрепаратът притежава коронароразширяващо, общо съдоразширяващо и спазмалитично действие и се прилага при сърдечна невроза и стенокардия в лека форма Друг препарат е еунервина, съдържащ бромови соли и валерианова тинктура.
Сънотворни средства.

Главното свойство на сънотворните средства е да предизвикват сън, близък до физиологичния, което е свързано с подтискащото им действие върху централната нервна система.
В разстройството на съня освен трудното заспиване, недостатъчна продължителност и дълбочина, важно място заема нарушението на структурата му. Нормалното редуване на двете фази на съня "бавен" /синхронизиран/ сън с продължителност от 60-70 минути и "бърз" /парадоксален/ сън с продължителност от 15-20 минути - става в определен порядък и в определено съотношение по време. Нарушението на двете фази на съня нерядко води до психични нарушения, но много по-лесно настъпва невротизиране при честото събуждане по време на парадоксалния сън, когато се сънува.
В малки дози всички сънотворни средства предизвикват общо успокоение /седативно действие/, а в голями дози /токсични дози/ водят до наркоза, бързо преминаваща в кома. Токсичната доза не е много по-голяма от дозата, предизвикваща сънотворен ефект.
За лечение на различните форми на безсъние се прилагат барбитурови, бензодиазепинови и други производни. Барбитуровите производни скъсяват парадоксалния сън, поради което могат да предизвикат отпадналост, главоболие и сънливост. Бензодиазепиновите производни и хлоралхидратът почти не променят съотношението между двете фази на съня.
Барбитуратите са производни на барбитуровата киселина, която не преминава през кръвно-ликворната бариера и няма сънотворен ефект. Производните на барбитуровата киселина са мастноразтворими, проникват през кръвно-ликворната бариера и действуват сънотворно. По своя ефект барбитуратите се делят на три групи:
а/ - с продължителен сънотворен ефект /фенобарбитал/; б/ - със среднопродължителен ефект /хексадорм-калций, барбамил/; в/ - с краткотраен ефект /хексабарбитал/.
Препаратите с продължителен сънотворен ефект се използуват главно при атеросклеротичен тип безсъние, а тези със среднопродължителен сънотворен ефект - при невротичен тип безсъние. Освен сънотворно действие барбитуратите имат и противогърчово действие, а в по-ниски дози - общо успокоително действие. Възможно е привикване и пристрастяване към барбитуратите.
Най-често използваният барбитурат е луминалът. Сънотворният му ефект продължава 69 часа. Като противогърчово средство се прилага при хорея, еписепсия, тетанус. При продължителна употреба луминалът предизвиква кошмарни сънища, привикване, физическа и психическа зависимост и рахит у деца. Той е противопоказан при бременност.
Друг барбитурат е барбамилът, който се прилага като сънотворно средство при неврози и има по-бърз ефект, отколко то фенобарбитала.
Друга група сънотворни средства са бензодиазепиновите производни.Те имат сънотворно, успокояващо и противогърчово действие. Препаратът радедорм /нитрозепам/ има по-изразено сънотворно действие Той е ефективен при безсъние, дължащо се на емоционален стрес. Противопоказан е при епилепсия с голями припадъци, миастения, остри бъбречни и чернодробни заболявания, през първото тримесечие на бременността. По време на лечение с радедорм се забранява употребата на алкохол.
Като сънотворни средства се използуват още:
а/ - хлоралхидрат - със сънотворен и противогърчов ефект; б/ - глутетимид, който е противопоказан при бременност; в/ - метаквалон /дормутил/, който се прилага при болково разстройство на съня. Той обаче предизвиква физическа и психическа зависимост.

сряда, 12 март 2008 г.

VI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ “ДНИ НА СПЕШНАТА ХИРУРГИЯ” КОНСЕНСУСНИ РЕШЕНИЯШ.

Таджер, Д. Дамянов, Д. Раденовски, А. Червеняков, Б. Хаджиев, А. Стойков,И. Поромански, Г. Фичев, М. Михова, О. Бранков, Б. Владимиров, Р. Маджов, Н. Яръмов МБАЛСМ "Н. И. Пирогов".

VI NATIONAL CONFERENCE "EMERGENCY SURGERY DAYS" CONSENSUS DECISIONS

Sh. Tadjer, D. Damyanov, D. Radenovsky, A. Chervenyakov, B. Hadjiev, A. Stoikov, I. Poromansky, G. Fichev, M. Michova, O. Brankov, B. Vladimirov, R. Madjov, N. Yaramov MHATEM "N. I. Pirogov".


Въз основа на изнесените доклади от колективи от цялата страна и проведените разисквания, ръководейки се от световните тенденции по проблемите, се гласуваха консенсусните решения.

А) СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ХЕМОРАГИИТЕ ОТ ГОРНИЯ ЕТАЖ НА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ (ГИТ) 1. Съвременните схващания за произхода на горните гастро-интестинални кръвотечения и поведението при тях се основават на сериозния прогрес през последните три десетилетия. Гастро-интестиналните хеморагии остават едни от най-честите критични състояния в спешната хирургия и интензивната гастроентерология. Относителният дял на хеморагиите от горния етаж на ГИТ нараства: през последните години достига 17-18% от контингента на спешните хирургични отделения. В практиката най-чести остават хеморагиите от стомашна и дуоденална язва, известни в миналото като пептични (хиперацидитетни) в 90%. Отчита се известно нарастване на дела на хеморагиите от нео-пластичен или смесен произход (съдови малформации, синдром на Mallory-Wеiss и др.). Разкри се и се утвърди ролята на Helicobacter pylori-инфекцията като водещ фактор за възникване на язвена болест и на други стомашно-дуоденални заболявания. Създадените фармакологични възможности за ерадикация на Helicobacter pylori, за контрол на хиперацидитета със съвременни Н2 блокери и протонни инхибитори, както и за протекция на стомашно-лигавичната бариера промениха коренно лечението на язвената болест и ефективността от него. Новите познания и терапевтични възможности доведоха до сериозна промяна в хирургичната тактика и стратегия при лечение на язвената болест и нейните усложнения. Показанията и приложението на денервиращите “патогенетични” операции под формата на разнообразни техники на ваготомия са силно редуцирани. Значително ограниченото значение на хирургичната хемо-стаза при горни гастро-интестинални хеморагии (ГГИХ) е резултат от утвърдената и водеща роля на ендоскопията, метод на избор за диагностика и терапия. 2. Ендоскопията (фиброгастродуоденоскопия, ФГС) при ГГИХ има централна роля за терапевтичния избор. Историческото значение на ендоскопията като преломен момент в лечението на ГГИХ се състои във възможността за своевременно установяване на източника на хеморагия, на неговия интензитет и вероятността за извършване на първична хемостаза. Стадирането на интензитета на кръвотечението се основава на класификацията на Forrest, като се подразделя на три основни степени и подстепени за първа и втора степен - FI A B; FII A, B, C; FIII. ФГС се извършва непосредствено след клинично проявена и установена ГГИХ - мелена и/или хематемеза, или до 6-12-ия час от хоспитализацията. Отлагането на спешната ФГС е допустимо при: стабилна хемодинамика, бистро отделимо от НГС или стар хематин; Hb > 85 g/l; тежък коморбидитет. Съществено преимущество е възможността втора и последващи ендоскопии. “Втори поглед” е препоръчителен след 6-12 часа при интензитет I А или трудна ориентация при първия поглед. При ранен рецидив (до 72-рия час) се извършва повторна ендоскопия с втора хемостаза. При трети рецидив, установен клинично или ендоскопски, се преминава към оперативно лечение. 3. Терапевтичното поведение при остри ГГИХ е селективно. Лечението на острите ГГИХ се основава на ранната диагностика и прогноза според интензитета на хеморагия, възможността за първична ендоскопска хемостаза и оценените рискове от рецидивно кървене. Съществено е разграничаването на 3 групи болни: 1. С хеморагичен шок. 2. С първично или вторично нестабилна хемодинамика. 3. Стабилни хемодинамично. Диагностиката и реанимационните мероприятия при първите две групи се извършват успоредно. Лечението продължава в различни насоки според типа и интензитета на хеморагията. 4. ФГС - първичната хемостаза, е “златен стандарт” при третирането на острите ГГИХ. Първичната ФГС хемостаза е показана и необходима при остри ГГИХ с интензитет FI A-FII B. Основните технически възможности са склерозиращата инфилтрация в и/или локуса на хеморагия (включително и с тромбин), електрокоагулацията, фотокоагулацията (лазер). Изборът на техника зависи от наличните възможности и опита на ендоскописта, а очакваният успех - от интензитета, като средно е над 80%. От голяма важност е оценката на риска от рецидив на ГГИХ. Основни критерии за това са: възраст над 70 год.; коморбидитет, интензитет на кървене: FI A-B, FII A, B, локализация и размер на язвата (задна стена на дуоденума, малка кривина на стомахa), наличие на циркулаторна недостатъчност, изходен Hb < 8 g/l, нужда от кръвопреливане на повече от 4 единици кръв за 24 часа (1000 ml). 5. Съвременните възможности на консервативната (адювантнатa) терапия на акутните ГГИХ при стомашни и дуоденални язви са разширени значително. Обемозаместването и другите реанимационни мероприятия за поддържане или стабилизиране на хемодинамиката на пациентите, както и средствата за корекция на декомпенсираните съпътстващи състояния са задължителна предпоставка за благоприятния изход. При успешна първична ФГС хемостаза или спонтанна такава се налага последваща адювантна терапия, чиято цел е протекция на рецидивното кървене. При болни с кървящи, НР положителни язви излекуването на инфекта предпазва както от рецидив на язвата, така и на кървенето. НР се смята за независим рисков фактор за кървене и рецидив от пептична язва. Пациентите, подложени на ерадикация, са с 0% рецидив на хеморагията в последващата година. Тези резултати контрастират с около 30% честота на рецидивиране в неерадикираните пациенти. Ерадикацията трябва да се прилага при всички НР (+) болни с цел превенция на хеморагията. При язвена хеморагия въпросът за схемите за ерадикация на НР е спорен. След успешна инициална ендоскопска хемо-стаза се предлага четиридневна анти-НР терапия в тройна комбинация: Losec – 3 х 40 mg i.v., Amoxicillin – 4 х 0.500 mg per оs, и Methronidazole – 4 х 0.250 mg per os, както и вливания по показатели. След изписването на болните се назначава Omeprazole по 20 mg дневно за 30 дни и 2 месеца след това се извършва нова ФГС с биопсия за НР и оценка на епителизацията на пептичните язви. В съображение влизат всички останали антибактериални (анти-Helicobacter pylori) схеми, но с доказана ефективност на ИПП (Losec). 6. ФГС-мониторингът е оценка и възможност за корекция в терапевтичното поведение.Показания за контролна ФГС са хеморагиите с интензитет FI A-FII B в срок 12-24 след първична хемостаза, особено при стомашни язви или при необходимост от уточняване на заболяването (например съмнение за неоплазма). 7. Хирургичното лечение на острите ГГИХ при стомашни и дуоденални язви се пре върна в “крайно средство”, т.е. няма ал тер натива. Оперативната активност е спаднала под 3%. Кандидати за неотложна операция са предимно пациенти с неблагоприятно съчетание на рискови фактори. Показанията за оперативна хемостаза все пак не са се променили. Те могат да бъдат: а) масивна ГГИХ с невъзможна ФГС хемостаза (повтаряща се фонтанна хематемеза и/или профузна, многократна мелена; нужда от повече от 3 кръвопреливания; клинични данни за трудно овладяващ се шок; изходен Hb < 8 g/l); б) персистиращо кървене от горните етажи на ГИТ (необходимост от непрекъснато кръвопреливане; продължаващо изтичане на кръв от НГС; при неуспешна ФГС хемостаза; в) рецидивиращо кървене от горните етажи на ГИТ (персистираща хематемеза или кръв от НГС при първоначално спряло/спряно кървене; редуциране на Hb с 2 g/l; ново регистриране на хеморагичен шок. Ранна “неизбежна” операция се налага при: тежък шок с невъзможност за ендоскопска хемостаза, интензитет на кървене FI A, B с неуспешен опит за ФГС хемостаза или подобна ситуация при направения “втори поглед”, рецидив след две ендоскопски хемостази, аорто-дигестивна фистула. Ранна елективна операция се обсъжда при: успешна ендоскопска хемостаза при наличие на съдов ствол (FII C), продължаващо неинтензивно кървене при пациенти с рискови фактори, тумор при овладяно ендоскопскo кървене, овладяно рецидивнo кървене в комбинация с рискови фактори, анамнеза за предишни хеморагии от ГИТ в съчетание с рискови фактори. 8. Променени са концепциите за хирургичното лечение на ГГИХ. Възможностите са сутура и/или деваскуларизация (екстрадуоденално лигиране на a. gastroduodenalis); стомашна резекция; сутура, ексцизия с ваготомия и дренираща операция. Проблемите са висок леталитет, рецидивни хеморагии и избор на подходящ метод. Налага се становището за ограничаване на ваготомиите - те нямат преимущества пред по-малките операции с адювантна терапия (ИПП). Резекционните техники остават средство на избор при стабилни хемодинамично пациенти и при ранни елективни операции, особено когато са налице изразени органни промени (пенетрация, стеноза). 9. Острите ГГИХ от неопластичен произход са честа първоначална проява на основното заболяване. Този факт подчертава отговорността на ендоскописта при първичната диагностика. Хеморагиите при стомашен карцином и по-редките МАLT-лимфоми или стромални тумори представляват малък дял от причините за ГГИХ. Биопсичното изследване е възможно и наложително при първоначалната диагностика на пациенти с нискоинтензивни ГГИХ (FII C-FIII), в добро състояние и със стабилна хемодинамика или с ранно отложена ФГС след преустановяване на хеморагията при по-високоинтензивни кръвоте-чения и стабилизиране на състоянието на пациентите. Неотложното оперативно лечение се налага сравнително рядко и се състои в избор на хемо-статични сутури или системни резекции, които зависят от развитието на неопластичния процес и състоянието на пациентите. Ранните елективни операции се извършват според онкологичните принципи. 10. Възможностите за лечение на ос-трите хеморагии от езофагеални варици при хепатопортална хипертензия са повлияни основно от интензитета на хеморагияна и функционалното състояние на черния дроб. Консервативните възможности след първоначалната ФГС диагностика са обемозаместване и корекция на анемията с балансирана парентерална алиментация, приложение на вазо-пресорни агенти (соматостатин, октреотид, терлипресин) и балонна тампонада при интензивна хеморагия без тенденция към преустановяване. Особено важно е локализирането на кървящия локус (хранопровод или стомах) и изключването на друга или съпътстваща причина за хеморагията. Ценни терапевтични методи са ендоскопската склерозация и връзковото лигиране на вариците. Това може да бъде извършено като първичен опит за хемостаза, особено при възможност за предшестващо ударно приложение на соматостатин или като ранна елективна процедура. Неотложното хирургично лечение все още е с лоши резултати (леталитет над 70%), особено при напреднали стадии на чернодробна недостатъчност по Child. Препоръчват се трансезофагеални лигатури, езофагеална деваскуларизация или езофагеално-стомашна деконекция с анастомоза със съшивател. Противоречиви са мненията по отношение на портосистемните шънтове. Те все още се избират като ранни елективни операции при пациенти в запазено състояние и ранни стадии на чернодробна недостатъчност. 11. Очаквани резултати и перспективи за усъвършенстване на лечението на острите ГГИХ. Очакваният общ летелитет при ГГИХ в съвременните условия е около 6-10%. Въпреки съществения напредък в терапевтичните възможности това се дължи основно на повишената средна възраст на пациентите и тежкия коморбидитет. Неоперативният леталитет е около 3% и е с тенденция към намаляване. Високият оперативен леталитет е над 25% и е предпоставка за търсене на нови алтернативи, особено сред ендоскопските техники при високоинтензивни ГГИХ и хемодинамично нестабилни пациенти. Най-съществени мерки остават профилактиката на ГГИХ чрез ранно откриване на причините (своевременна диагностика и скринингови изследвания на високорисковите групи), адекватното приложение на съвременните възможности на неоперативното лечение на язвената болест (ерадикация на Helicobacter pylori), ранното оперативно лечение на стомашните неоплазми и чернодробната трансплантация при чернодробна цироза. В светлината на новите разбирания за патофизиологията на пептичната язва като заболяване с инфекциозна генеза подкрепяме тезата за излишната ваготомия, но със задължително прилагане на ИПП. Б) СЛЕДОПЕРАТИВНИТЕ ИНФЕКТНИУСЛОЖНЕНИЯ Независимо от значителния прогрес в хирургията следоперативните инфектни усложнения продължават да бъдат сериозен проблем в клиничната практика на всички хирургични специалности. Инфектните раневи усложнения се изявяват като екстензивно заболяване, което, диагностицирано ненавреме или лекувано неадекватно, се характеризира с прогресиращ характер и последващ процес, който може да премине в некротичен фасциит. Следоперативната ранева инфекция е възможна при всяка оперативна интервенция. Значителните изменения в параклиничните параметри корелират с тежко изразен системен ин-фламаторен отговор. Ако след извършване на оперативната интервенция не настъпи нормализиране на параклиничните параметри дори при липса на видими изменения или оплаквания от страна на болния, следва да се мисли за настъпването на инфектно усложнение. Тежките следоперативни раневи инфекции в преобладаващото си мнозинство са смесени аеробно-анаеробни полиинфекции, предизвикани от микроорганизми с различна вирулентност, патогенност и кислородна чувствителност. Те най-често са ендогенни. Предразполагащи фактори за развитието на следоперативна ранева инфекция са: • наличие на злокачествени образувания • диабет • малабсорбция • анемия • алкохолизъм • хипоалбуминемия – диспротеинемия • лимфоцитопения • имунна некомпетентност • имуносупресия • нарушена реактивност • недобра оперативна техника • контаминиране на оперативното поле Ефективната профилактика на тежките следоперативни раневи инфекции изисква: • да се въведе стриктно в клиничната практика периоперативна целенасочена антибактериална терапия; • да се започва с най-ефективните препарати – Meronem, Invanz, Fortum и др.; • да се въведе строг контрол на броя на хората и движението им в операционните; • да се прилагат най-педантично правилата на асептиката и антисептиката; • да се спазват правилата на добрата оперативна техника, като разрезите да са максимално щадящи кръвоснабдяването на тъканите; • да се провежда имуномодулация при показания; • възможно максимално да се компенсират предоперативно съществуващите хронични изменения при болните; • да се дренира оперативната рана адекватно на находката. Оперативните разрези не би трябвало да водят до контаминиране на раната с микроорганизми, а ако контаминацията е налице, трябва да се създадат максимални условия за ликвидирането и благоприятна среда за първичното зарастване на оперативната рана. Да се провежда най-внимателен следоперативен контрол над оперативните рани, като се помни, че клиничната картина на раневата инфекция в началото е много дискретна и бедна. Ранната диагноза не е самоцел. Тя означава намален болничен престой, по-малки разходи и по-нисък леталитет.
Адрес за кореспонденция:

Ст.н.с. ІІ ст. д-р Шери Таджер

МБАЛСМ "Н. И. Пирогов"бул. "Тотлебен" № 21

1606 София

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗАДСТОМАШНАТА ЖЛЕЗА /ПАНКРЕАС/ Остър панкреатит.


Острото възпаление на панкреаса се причинява от разлини фактори: преяждане, травма, остро възпаление на жлъчните пътища. Предразполагащи болестни състояния са алкохолизъм, захарен диабет, затлъстяване, налична активна инфекция /пневмония, абсцес, флегмон, остър ентерит и колит и други/.
Най-често остър панкреатит се развива няколко часа след обилно хранене и злоупотреба с алкохол. Нерядко обаче причината оставa неизяснена. Появява се внезапна силна болка в горната част на корема, която се разпространява в лявата коремна област и назад към лявата плешка и лявата слабина. Болните повръщат неспирно без да получат облекчение. Кожата е покрита със студена пот, а артериалното налягане се понижава. За кратко време настъпва рязко влошаване на състоянието на болните.
Лечението на болните е консервативно. Те по спешност трябва да се настанят в интензивно болнично заведение. Назначават се глюкозни коктейли, съдържащи ензимни препарати, витамини, спазмолитици, аналгетици, анестетици, кардиотоници. При показание се прилагат широкоспектърни антибиотици. По строго показание и при настъпили тежки усложнения /некроза, абсцедиране и други/ се прибягва до оперативна намеса.
Прогнозата на острия панкреатит е сериозна. При бързо развитие настъпва огнищно самосмилане на жлезата от действието на освободени активизирани жлезни ензими. При несвоевременно и недостатъчно лечение прогнозата е абсолютно лоша.
Профилактиката се състои в избягване и отстраняване на предразполагащи и причинни фактори, подходящ хранителен режим и ефективно лечение на наличната инфекция в съседни органи.