сряда, 12 март 2008 г.

VI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ “ДНИ НА СПЕШНАТА ХИРУРГИЯ” КОНСЕНСУСНИ РЕШЕНИЯШ.

Таджер, Д. Дамянов, Д. Раденовски, А. Червеняков, Б. Хаджиев, А. Стойков,И. Поромански, Г. Фичев, М. Михова, О. Бранков, Б. Владимиров, Р. Маджов, Н. Яръмов МБАЛСМ "Н. И. Пирогов".

VI NATIONAL CONFERENCE "EMERGENCY SURGERY DAYS" CONSENSUS DECISIONS

Sh. Tadjer, D. Damyanov, D. Radenovsky, A. Chervenyakov, B. Hadjiev, A. Stoikov, I. Poromansky, G. Fichev, M. Michova, O. Brankov, B. Vladimirov, R. Madjov, N. Yaramov MHATEM "N. I. Pirogov".


Въз основа на изнесените доклади от колективи от цялата страна и проведените разисквания, ръководейки се от световните тенденции по проблемите, се гласуваха консенсусните решения.

А) СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ХЕМОРАГИИТЕ ОТ ГОРНИЯ ЕТАЖ НА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ (ГИТ) 1. Съвременните схващания за произхода на горните гастро-интестинални кръвотечения и поведението при тях се основават на сериозния прогрес през последните три десетилетия. Гастро-интестиналните хеморагии остават едни от най-честите критични състояния в спешната хирургия и интензивната гастроентерология. Относителният дял на хеморагиите от горния етаж на ГИТ нараства: през последните години достига 17-18% от контингента на спешните хирургични отделения. В практиката най-чести остават хеморагиите от стомашна и дуоденална язва, известни в миналото като пептични (хиперацидитетни) в 90%. Отчита се известно нарастване на дела на хеморагиите от нео-пластичен или смесен произход (съдови малформации, синдром на Mallory-Wеiss и др.). Разкри се и се утвърди ролята на Helicobacter pylori-инфекцията като водещ фактор за възникване на язвена болест и на други стомашно-дуоденални заболявания. Създадените фармакологични възможности за ерадикация на Helicobacter pylori, за контрол на хиперацидитета със съвременни Н2 блокери и протонни инхибитори, както и за протекция на стомашно-лигавичната бариера промениха коренно лечението на язвената болест и ефективността от него. Новите познания и терапевтични възможности доведоха до сериозна промяна в хирургичната тактика и стратегия при лечение на язвената болест и нейните усложнения. Показанията и приложението на денервиращите “патогенетични” операции под формата на разнообразни техники на ваготомия са силно редуцирани. Значително ограниченото значение на хирургичната хемо-стаза при горни гастро-интестинални хеморагии (ГГИХ) е резултат от утвърдената и водеща роля на ендоскопията, метод на избор за диагностика и терапия. 2. Ендоскопията (фиброгастродуоденоскопия, ФГС) при ГГИХ има централна роля за терапевтичния избор. Историческото значение на ендоскопията като преломен момент в лечението на ГГИХ се състои във възможността за своевременно установяване на източника на хеморагия, на неговия интензитет и вероятността за извършване на първична хемостаза. Стадирането на интензитета на кръвотечението се основава на класификацията на Forrest, като се подразделя на три основни степени и подстепени за първа и втора степен - FI A B; FII A, B, C; FIII. ФГС се извършва непосредствено след клинично проявена и установена ГГИХ - мелена и/или хематемеза, или до 6-12-ия час от хоспитализацията. Отлагането на спешната ФГС е допустимо при: стабилна хемодинамика, бистро отделимо от НГС или стар хематин; Hb > 85 g/l; тежък коморбидитет. Съществено преимущество е възможността втора и последващи ендоскопии. “Втори поглед” е препоръчителен след 6-12 часа при интензитет I А или трудна ориентация при първия поглед. При ранен рецидив (до 72-рия час) се извършва повторна ендоскопия с втора хемостаза. При трети рецидив, установен клинично или ендоскопски, се преминава към оперативно лечение. 3. Терапевтичното поведение при остри ГГИХ е селективно. Лечението на острите ГГИХ се основава на ранната диагностика и прогноза според интензитета на хеморагия, възможността за първична ендоскопска хемостаза и оценените рискове от рецидивно кървене. Съществено е разграничаването на 3 групи болни: 1. С хеморагичен шок. 2. С първично или вторично нестабилна хемодинамика. 3. Стабилни хемодинамично. Диагностиката и реанимационните мероприятия при първите две групи се извършват успоредно. Лечението продължава в различни насоки според типа и интензитета на хеморагията. 4. ФГС - първичната хемостаза, е “златен стандарт” при третирането на острите ГГИХ. Първичната ФГС хемостаза е показана и необходима при остри ГГИХ с интензитет FI A-FII B. Основните технически възможности са склерозиращата инфилтрация в и/или локуса на хеморагия (включително и с тромбин), електрокоагулацията, фотокоагулацията (лазер). Изборът на техника зависи от наличните възможности и опита на ендоскописта, а очакваният успех - от интензитета, като средно е над 80%. От голяма важност е оценката на риска от рецидив на ГГИХ. Основни критерии за това са: възраст над 70 год.; коморбидитет, интензитет на кървене: FI A-B, FII A, B, локализация и размер на язвата (задна стена на дуоденума, малка кривина на стомахa), наличие на циркулаторна недостатъчност, изходен Hb < 8 g/l, нужда от кръвопреливане на повече от 4 единици кръв за 24 часа (1000 ml). 5. Съвременните възможности на консервативната (адювантнатa) терапия на акутните ГГИХ при стомашни и дуоденални язви са разширени значително. Обемозаместването и другите реанимационни мероприятия за поддържане или стабилизиране на хемодинамиката на пациентите, както и средствата за корекция на декомпенсираните съпътстващи състояния са задължителна предпоставка за благоприятния изход. При успешна първична ФГС хемостаза или спонтанна такава се налага последваща адювантна терапия, чиято цел е протекция на рецидивното кървене. При болни с кървящи, НР положителни язви излекуването на инфекта предпазва както от рецидив на язвата, така и на кървенето. НР се смята за независим рисков фактор за кървене и рецидив от пептична язва. Пациентите, подложени на ерадикация, са с 0% рецидив на хеморагията в последващата година. Тези резултати контрастират с около 30% честота на рецидивиране в неерадикираните пациенти. Ерадикацията трябва да се прилага при всички НР (+) болни с цел превенция на хеморагията. При язвена хеморагия въпросът за схемите за ерадикация на НР е спорен. След успешна инициална ендоскопска хемо-стаза се предлага четиридневна анти-НР терапия в тройна комбинация: Losec – 3 х 40 mg i.v., Amoxicillin – 4 х 0.500 mg per оs, и Methronidazole – 4 х 0.250 mg per os, както и вливания по показатели. След изписването на болните се назначава Omeprazole по 20 mg дневно за 30 дни и 2 месеца след това се извършва нова ФГС с биопсия за НР и оценка на епителизацията на пептичните язви. В съображение влизат всички останали антибактериални (анти-Helicobacter pylori) схеми, но с доказана ефективност на ИПП (Losec). 6. ФГС-мониторингът е оценка и възможност за корекция в терапевтичното поведение.Показания за контролна ФГС са хеморагиите с интензитет FI A-FII B в срок 12-24 след първична хемостаза, особено при стомашни язви или при необходимост от уточняване на заболяването (например съмнение за неоплазма). 7. Хирургичното лечение на острите ГГИХ при стомашни и дуоденални язви се пре върна в “крайно средство”, т.е. няма ал тер натива. Оперативната активност е спаднала под 3%. Кандидати за неотложна операция са предимно пациенти с неблагоприятно съчетание на рискови фактори. Показанията за оперативна хемостаза все пак не са се променили. Те могат да бъдат: а) масивна ГГИХ с невъзможна ФГС хемостаза (повтаряща се фонтанна хематемеза и/или профузна, многократна мелена; нужда от повече от 3 кръвопреливания; клинични данни за трудно овладяващ се шок; изходен Hb < 8 g/l); б) персистиращо кървене от горните етажи на ГИТ (необходимост от непрекъснато кръвопреливане; продължаващо изтичане на кръв от НГС; при неуспешна ФГС хемостаза; в) рецидивиращо кървене от горните етажи на ГИТ (персистираща хематемеза или кръв от НГС при първоначално спряло/спряно кървене; редуциране на Hb с 2 g/l; ново регистриране на хеморагичен шок. Ранна “неизбежна” операция се налага при: тежък шок с невъзможност за ендоскопска хемостаза, интензитет на кървене FI A, B с неуспешен опит за ФГС хемостаза или подобна ситуация при направения “втори поглед”, рецидив след две ендоскопски хемостази, аорто-дигестивна фистула. Ранна елективна операция се обсъжда при: успешна ендоскопска хемостаза при наличие на съдов ствол (FII C), продължаващо неинтензивно кървене при пациенти с рискови фактори, тумор при овладяно ендоскопскo кървене, овладяно рецидивнo кървене в комбинация с рискови фактори, анамнеза за предишни хеморагии от ГИТ в съчетание с рискови фактори. 8. Променени са концепциите за хирургичното лечение на ГГИХ. Възможностите са сутура и/или деваскуларизация (екстрадуоденално лигиране на a. gastroduodenalis); стомашна резекция; сутура, ексцизия с ваготомия и дренираща операция. Проблемите са висок леталитет, рецидивни хеморагии и избор на подходящ метод. Налага се становището за ограничаване на ваготомиите - те нямат преимущества пред по-малките операции с адювантна терапия (ИПП). Резекционните техники остават средство на избор при стабилни хемодинамично пациенти и при ранни елективни операции, особено когато са налице изразени органни промени (пенетрация, стеноза). 9. Острите ГГИХ от неопластичен произход са честа първоначална проява на основното заболяване. Този факт подчертава отговорността на ендоскописта при първичната диагностика. Хеморагиите при стомашен карцином и по-редките МАLT-лимфоми или стромални тумори представляват малък дял от причините за ГГИХ. Биопсичното изследване е възможно и наложително при първоначалната диагностика на пациенти с нискоинтензивни ГГИХ (FII C-FIII), в добро състояние и със стабилна хемодинамика или с ранно отложена ФГС след преустановяване на хеморагията при по-високоинтензивни кръвоте-чения и стабилизиране на състоянието на пациентите. Неотложното оперативно лечение се налага сравнително рядко и се състои в избор на хемо-статични сутури или системни резекции, които зависят от развитието на неопластичния процес и състоянието на пациентите. Ранните елективни операции се извършват според онкологичните принципи. 10. Възможностите за лечение на ос-трите хеморагии от езофагеални варици при хепатопортална хипертензия са повлияни основно от интензитета на хеморагияна и функционалното състояние на черния дроб. Консервативните възможности след първоначалната ФГС диагностика са обемозаместване и корекция на анемията с балансирана парентерална алиментация, приложение на вазо-пресорни агенти (соматостатин, октреотид, терлипресин) и балонна тампонада при интензивна хеморагия без тенденция към преустановяване. Особено важно е локализирането на кървящия локус (хранопровод или стомах) и изключването на друга или съпътстваща причина за хеморагията. Ценни терапевтични методи са ендоскопската склерозация и връзковото лигиране на вариците. Това може да бъде извършено като първичен опит за хемостаза, особено при възможност за предшестващо ударно приложение на соматостатин или като ранна елективна процедура. Неотложното хирургично лечение все още е с лоши резултати (леталитет над 70%), особено при напреднали стадии на чернодробна недостатъчност по Child. Препоръчват се трансезофагеални лигатури, езофагеална деваскуларизация или езофагеално-стомашна деконекция с анастомоза със съшивател. Противоречиви са мненията по отношение на портосистемните шънтове. Те все още се избират като ранни елективни операции при пациенти в запазено състояние и ранни стадии на чернодробна недостатъчност. 11. Очаквани резултати и перспективи за усъвършенстване на лечението на острите ГГИХ. Очакваният общ летелитет при ГГИХ в съвременните условия е около 6-10%. Въпреки съществения напредък в терапевтичните възможности това се дължи основно на повишената средна възраст на пациентите и тежкия коморбидитет. Неоперативният леталитет е около 3% и е с тенденция към намаляване. Високият оперативен леталитет е над 25% и е предпоставка за търсене на нови алтернативи, особено сред ендоскопските техники при високоинтензивни ГГИХ и хемодинамично нестабилни пациенти. Най-съществени мерки остават профилактиката на ГГИХ чрез ранно откриване на причините (своевременна диагностика и скринингови изследвания на високорисковите групи), адекватното приложение на съвременните възможности на неоперативното лечение на язвената болест (ерадикация на Helicobacter pylori), ранното оперативно лечение на стомашните неоплазми и чернодробната трансплантация при чернодробна цироза. В светлината на новите разбирания за патофизиологията на пептичната язва като заболяване с инфекциозна генеза подкрепяме тезата за излишната ваготомия, но със задължително прилагане на ИПП. Б) СЛЕДОПЕРАТИВНИТЕ ИНФЕКТНИУСЛОЖНЕНИЯ Независимо от значителния прогрес в хирургията следоперативните инфектни усложнения продължават да бъдат сериозен проблем в клиничната практика на всички хирургични специалности. Инфектните раневи усложнения се изявяват като екстензивно заболяване, което, диагностицирано ненавреме или лекувано неадекватно, се характеризира с прогресиращ характер и последващ процес, който може да премине в некротичен фасциит. Следоперативната ранева инфекция е възможна при всяка оперативна интервенция. Значителните изменения в параклиничните параметри корелират с тежко изразен системен ин-фламаторен отговор. Ако след извършване на оперативната интервенция не настъпи нормализиране на параклиничните параметри дори при липса на видими изменения или оплаквания от страна на болния, следва да се мисли за настъпването на инфектно усложнение. Тежките следоперативни раневи инфекции в преобладаващото си мнозинство са смесени аеробно-анаеробни полиинфекции, предизвикани от микроорганизми с различна вирулентност, патогенност и кислородна чувствителност. Те най-често са ендогенни. Предразполагащи фактори за развитието на следоперативна ранева инфекция са: • наличие на злокачествени образувания • диабет • малабсорбция • анемия • алкохолизъм • хипоалбуминемия – диспротеинемия • лимфоцитопения • имунна некомпетентност • имуносупресия • нарушена реактивност • недобра оперативна техника • контаминиране на оперативното поле Ефективната профилактика на тежките следоперативни раневи инфекции изисква: • да се въведе стриктно в клиничната практика периоперативна целенасочена антибактериална терапия; • да се започва с най-ефективните препарати – Meronem, Invanz, Fortum и др.; • да се въведе строг контрол на броя на хората и движението им в операционните; • да се прилагат най-педантично правилата на асептиката и антисептиката; • да се спазват правилата на добрата оперативна техника, като разрезите да са максимално щадящи кръвоснабдяването на тъканите; • да се провежда имуномодулация при показания; • възможно максимално да се компенсират предоперативно съществуващите хронични изменения при болните; • да се дренира оперативната рана адекватно на находката. Оперативните разрези не би трябвало да водят до контаминиране на раната с микроорганизми, а ако контаминацията е налице, трябва да се създадат максимални условия за ликвидирането и благоприятна среда за първичното зарастване на оперативната рана. Да се провежда най-внимателен следоперативен контрол над оперативните рани, като се помни, че клиничната картина на раневата инфекция в началото е много дискретна и бедна. Ранната диагноза не е самоцел. Тя означава намален болничен престой, по-малки разходи и по-нисък леталитет.
Адрес за кореспонденция:

Ст.н.с. ІІ ст. д-р Шери Таджер

МБАЛСМ "Н. И. Пирогов"бул. "Тотлебен" № 21

1606 София