сряда, 23 януари 2008 г.

Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит.

Определение: Дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (Г6ФД) е генетично детерминирано заболяване, което се унаследява по Х-рецесивен начин.Това е едно от най-честите заболявания. Боледуват над 100 млн. души. Етиология: Заболяването се дължи на мутация в рецесивния ген за синтез на Г6ФД, който се намира в Х-хромозомата между гена за антихемофилен глобулин (ф.VІІІ) и гена за цветно зрение. Боледуват мъже и рядко срещащите се жени-хомозиготи. Хетерозиготните жени са носителки на две еритроцитни популации: една нармална и една с понижена до липсваща активност на Г6ФД. Те са практически здрави, но предават аномалията на част от децата си. Мъжете са хемизиготи, защото унаследяват патологичния ген с Х-хромозомата на майката.Патогенеза: Г6ФД участва в пентозо-фосфатния цикъл в еритроцитите. При липсата му се нарушава синтеза на макроергични фосфатни съединения. Намалява редуцирания глутатион, който предпазва еритроцитите от окислители.Фактори, отключващи хемолизата. Те водят до образуване на повишено количество пероксиди в организма, които увреждат еритроцитите, причиняват денатурация на хемоглобина и се развива хемолитична криза. Биват три групи:1. Хранителни – бакла;2. Лекарствени и химични вещества – антималарийни средства (примакин, хинин), сулфонамиди, хлорамфеникол, анилинови производни, нафталин, нитрофурани, фенацетин;3. Инфекциозни причинители – остри вирусни и бактериални инфекции.Клиника: Съществуват два типа дефицит на Г6ФД. Чернокожото население на централна Африка имат дефицит тип А. Ензимната активност е 20% от нормата. Заболяването протича олигосимптоматично. Населението на средиземноморските страни има дефицит тип В. Ензимната активност е 8-10% от нормата. Имат по-изразени клинични прояви. Сред тях се наблюдава фавизъм.Фавизмът настъпва след консумация на бакла или при инхалация на цветовете й. В баклата се съдържат β- глюкозиди, наречени вицин и конвицин, при хидролизата на които се образуват продукти със силно окислително действие.У кърмачета с дефицит на Г6ФД фавизъм настъпва, когато техните майки консумират бакла, или когато се хранят с мляко от кози, хранени с фураж от бакла.Първите прояви настъпват няколко часа (48-72h) след консумацията на бакла. Появява се главоболие, фебрилитет, гадене, повръщане, мускулни болки, отпадналост, сънливост, пожълтяване на кожата, червена урина. При обективното изследване се установяват: бледост, иктер по склерите и кожата, увеличен черен дроб и слезка. При деца с тежко протичане може да настъпи бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност и хиповолемичен шок. Хемолитичната криза протича като вътресъдова хемолиза. Хемолизата продължава около10 дни.Най-ниска ензимна активност имат старите еритроцити и те се разрушават, а новопроизведените ретикулоцити имат достатъчна активност и постепенно хемолизата се самоограничава. Клиничните прояви могат да се получат за първи път в напреднала възраст – над 60 години. При някои пациенти в едни случаи се получава остра хемолитична криза, а в други – не. 25% от носителите на Г6ФД дефицит никога не получават остра хемолиза. Лабораторни изследвания: Има нормохромна, нормоцитна анемия. Понижени са хемоглобинът (70-50g/l), еритроцитите, хематокритът. Характерно е образуването на метхемоглобин и т. нар. телца на Heintz в еритроцитите (това са продукти от денатурацията на хемоглобина). Наблюдават се само в първите 3-4 дни, тъй като съдържащите ги еритроцити се извличат от циркулацията. Има ретикулоцитоза, левкоцитоза с олевяване до миелоцит (левкемоидна реакция). Повишен е общият и индиректен билирубин, свободният хемоглобин в серума, повишено е серумното желязо и уробилиногена в урината. Осмотичната резистентност на еретроцитите е леко повишена. Има отрицателен тест на Coombs. 15-20 дни след хемолитичната криза се изследват ензимите в еритроцитите. Установява се понижена ензимна активност на Г6ФД.В костният мозък има еритробластна хиперплазия. Диагноза: Поставя се въз основа на анамнезата за хемолитична криза след консумация на бакла или прием на медикаменти. Данни за подобни инциденти в миналото при болния или при роднини от мъжки пол по майчина линия. Наличие на хемолитична жълтеница и анемия. Най-сигурно доказателство е установяването на понижена активност на Г6ФД в еритроцитите. Най-ниска активност има в периодите извън хемолитичните кризи. По време на криза остават неразрушени само еритроцити с достатъчна активност и така може да се получат лъжливи, близки до нормалните стойности. Диференциална диагноза: Прави се с :1. Наследствена микросфероцитоза на Минковски-Шофар. Приличат си по клиничната симптоматика, но се различават по начина на унаследяване, по кръвната картина, по нивото на Г6ФД. При Г6ФД осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална или повишена.2. Автоимунни хемолитични анемии – има положителен тест на Coombs.3. С имунни хемолитични анемии от медикаментозен тип – изследва се ензимната активност.4. С други видове ензимопатии.5. С различни видове жълтеници, панкреатити, холестазни синдроми.6. С пароксизмална нощна хемоглобинурия.Лечение: Първо трябва да се отстранят провокиращите фактори. При хемолитична криза се прилагат кортикостероиди – Prednisolon, Urbason. Вливат се глюкозни разтвори, водно-солеви разтвори. Прелива се прясна кръв или еритроцитна маса. Прилагат се антиоксиданти – витамин А, витамин Е, витамин В6.