вторник, 22 януари 2008 г.

Хипертоничната криза и бъбреците.

HYPERTENSIVE CRISIS AND KIDNEYS
През последния век в развиващите се страни настъпиха промени в социално, културно и хигиенно отношение. Те подобриха социалния живот и здравето на популацията с намаляване на класическите процеси като малнутриция, инфекции, детска смъртност и същевременно с повишаване на честотата на кардиоваскуларните заболявания и смърт. Това се свързва и със специфични кардиоваскуларни рискови фактори, каквито са калоричната и богата на мазнини храна, тютюнопушенето, алкохолът, намаляването на физическите занимания и др. Едновременно с това цялата популация има възможност и достъп до по-качествени и ефективни медицински грижи и лекарства, във връзка с което нараства преживяемостта на болните с васкуларни кризи. Много фактори имат значение за определяне на тяхната прогноза. Това са: хипертонията, кардиоваскуларното моделиране на симпатиковата активация, промяната на физиологичния отговор на таргентните органи към свръхнатоварването, метаболитният синдром, затлъстяването, инсулиновата резистентност, промененият липиден профил и метаболизмът на мастни киселини, чувствителността към сол, намаляването на функционалния бъбречен резерв, гломерулната хиперфилтрация, наличието или липсата на артериална хипертония, абнормната екскреция на протеини в урината, нарушенията в кръвосъсирването, супероксидната продукция, растежните фактори, хроничното възпаление и неговите маркери и прогресията на гломерулосклерозата, хиперурикемичният статус, ендотелната дисфункция и др. Особено важно е съчетанието им с други особености, които не могат да бъдат променени, каквито са възрастта, тютюнопушенето и алкохолът [3]. Някои фактори от страна на бъбреците имат отношение към развитието на хипертонията. Един от тях е намаленият брой на нефроните по време на развитието на бъбреците, при които настъпват маладаптивни промени и проява на хипертония и/или бъбречни заболявания. Повишеният симпатиков тонус се свързва с хипертонията поради хемодинамичните му ефекти и въздействието върху излъчването на вода от бъбреците. Абнормности в аферентния лимб на симпатикуса при регулацията на централните неврони и модулиране на еферентната симпатикова дейност причиняват автономни промени, които се придружават от хипертония. Може да се установят променен капацитет на артериалните барорецептори, повишен тонус на симпатикусовата система и засилено отделяне на норепинефрин. Значение в патогенезата на хипертонията имат дефектната трансдукция от допамин-рецепторните сигнали. Допаминовите рецептори се установяват в човешки органи и тъкани, предимно в ЦНС, симпатиковите ганглии, постган- глийните нервни окончания, съдовото русло, сърцето, ГИТ и бъбреците. Периферните допаминови рецептори повлияват кардиоваскуларната и бъбречната функция, като намаляват следнатоварването и съдовата резистентност и засилват натриурезата. Тези рецептори в бъбрека са разположени по дължината на нефрона, с най-голяма честота върху проксималните тубулни епителни клетки. Метаболитите на арахидоновата киселина участват в регулацията на бъбречния епителен транспорт и съдовата функция. Част от тях имат отношение към констрикцията на прегломерулните артериоли с инхибиране на калиевите каналчета и оказват влияние върху авторегулацията на бъбречния кръвоток и реактивността на аферетните артериоли. Прегломерулните артериоли се дилатират от метаболит, който активизира бъбречните гладкомускулни клетки. Метаболитите на цитохром Р450 действат като вторични информатори, вкл. за ендотелин, азотен окис и ангиотензин ІІ. Ангиотензин І конвертиращият ензим е един от основните ектопротеини, съществуващ в свързана с мембрани и в разтворима форма. Вероятно той има отношение към неоваскуларизацията, атеросклерозата, бъбречната и пулмофиброзата, хипертрофията на миокарда и възпалителните процеси. Вазопресинът причинява повишаване на албуминурията, което е във връзка с увеличената пропускливост на гломерулите. Този процес частично се регулира от ренин-ангиотензиновата система. Ето защо се приема, че вазопресинът има значение за албуминурията при болни с хипертония и диабет. Основните таргетни органи на хипертонията са сърцето, бъбреците, мозъкът и артериалните кръвоносни съдове. Неконтролираната хипертония ускорява техните изменения и причинява органна недостатъчност. Основните насоки за лечение и контрол на повишеното артериално налягане (АН) имат за цел да предотвратят прогресията на тези промени. Състоянието на таргетните органи определя интензивността и спешността на лечението, както и лекарствената група, използвана като първо средство на избор. Важно е да се отбележи, че всички антихипертензивни медикаменти, които значително биха намалили АН, намаляват и фаталните усложнения от повишеното АН и значително забавят органните увреждания. Тъй като системата ренин-ангиотензин-алдостерон има важно значение относно таргетните изменения, лекарствата, антагонисти на тази система, са с постоянна органна протекция [6]. Хипертоничната криза представлява драстично повишаване на АН, което може да е неотложно и спешно или да се определи като извънредно състояние. При първото липсват увреждания на таргетните органи. Това дава възможност АН да се намали постепенно с 15-25% за 24-48 ч с перорални лекарства [7]. Когато се касае за извънредно състояние, е необходимо незабавно започване на лечение с оглед на предотвратяване на органни и съдови увреждания. Първите 2-4 ч е необходимо диастолното АН да се намали до 100-110 mm Hg, или с 25% от изходните стойности [5]. По-често диастолно АН над 120 mm Hg се отчита като хипертонична криза [10]. По-важна е обаче не абсолютната стойност на АН, а степента на неговото повишение. Ако хипертоничната криза е придружена със съдови увреждания, лечението трябва да започне колкото може по-бързо. Според други автори нивото на намаляване на АН е строго индивидуално и зависи от типа на хипертоничната криза. Неконтролираното намаляване на стойностите на АН може да причини хипотония, кома, инсулт, исхемични мозъчни увреждания, миокарден инфаркт, ОБН или смърт. Тези усложнения са по-чести при липсата на адекватно и продължително наблюдение на болния. Те биха могли да бъдат избягнати с по-бавно намаляване на АН [1, 7]. Уместно е при такива пациенти да се прилагат лекарства с възможност за титриране на дозата. Натриевият нитропрусид е особено популярен при такива състояния. Той би могъл да се комбинира с нитроглицерин, особено когато има данни и за остър коронарен инцидент. При част от болните се прилага и бета-блокер. Ако кризата е придружена с белодробен едем, е уместно да се използа комбинацията от бримкови диуретици, нитроглицерин и натриев нитропрусид. Хидралазинът би могъл да бъде средство на избор при еклампсия [5]. Ако хипертоничната криза не е особено тежка, обикновено тя е и безсимптомна, липсва ретинопатия и незабавно нормализиране на АН не се налага. Особено важни при тези състояния са включване на инициална терапия и внимателно проследяване на пациента. [7]. Уместно е при болен с асимптомна тежка хипертония със стойности на диастолното АН до 130-140 mm Hg лечението да не се започва с парентерални медикаменти. След овладяване на кризата е подходящо да се преценят възможните фактори, причинили високите стойности на АН. Те биха могли да бъдат несистемно приемане на препоръчаните медикаменти и/или наличие или прогресиране на вторична форма на хипертонията, като стеноза на а. renalis [1]. Основен момент в поведението е да се уточни дали състоянието на болния е действително спешно, като от това би зависил начинът на прилагането на медикамента - парентерално или орално. Допаминът причинява повишаване на бъбречния кръвоток, намалява бъбречната резистентност и въздейства върху бъбреците, като повишава натриурезата и диурезата. Загубата на неговата функция се свързва с възрастта и има значение в патогенезата на хипертонията [2]. Едно от средствата на избор при хипертонични кризи е фенолдопам-селективният допаминов агонист, причиняващ периферна вазодилатация чрез стимулиране допамин 1 адренергичните рецептори. Той притежава някои предимства пред натриевия нитропрусид, като повишава натриурезата и диурезата, не е светлочувствителен и не е свързан с цианидова интоксикация, като не е отчетен и рибаунд ефект след прилагането му [8]. Адекватното антихипертензивно лечение значително намалява заболяемостта и смъртността от инсулт, коронарни сърдечни заболявания, но същевременно не се установява промяна в честотата на свързаните с хипертонията сърдечна и бъбречна недостатъчност. Основните изменения при тях са във връзка с исхемията, интраорганната фиброза и с възрастта. Препоръчваните преди години анхипертензивни медикаменти като диуретици и бета-блокери имат минимален антиисхемичен и антифибротичен ефект върху бъбреците и сърцето. За разлика от тях по-новите класове лекарства, каквито са АСЕ инхибиторите, ангиотензин ІІ тип 1 рецепторните антагонисти, някои калциеви антагонисти, подобряват кръвотока и кръвния резерв и имат антифибротичен ефект [4, 9]. Възрастните са с повишен риск от органни увреждания при хипертонична криза. При тях хипертоничната спешност и извънредното състояние се определят от това, доколко бързо би следвало да се намали АН, като се преценява и състоянието на сърцето, мозъка, ретината и бъбреците [10]. 1. Conzalez, D. G. et C. V. Ram. Therapeutic survey: hypertensive emergencies. - Can. J. Cardiol., 1987, № 3, 154-161.2. Doggrell, S. A. The therapeutic potential of dopamine modulators on the cardiovascular and renal systems. - Expert. Opin. Invest. Drugs, 2002, № 11, 631-644.3. Fernandes-Andrade, C. Renal markers and predictors and renal and cardiovascular risk factors. - Nefrologia, 2002, Suppl. 1, № 22, 2-29.4. Frohlich, E. D. Local hemodynamic changes in hypertension: insights for therapeutic preservation of target organs. - Hypertension, 38, 2001, 1388-1394.5. Grossman, E., A. N. Ironi et F. H. Messerli. Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatment. - Drug Saf., 19, 1998, 99-122.6. Mensah, G. A., J. B. Croft et W. H. Giles. The heart, kidney and brain as target organs in hypertension. - Cardiol. Clin., 20, 2002, 225-247.7. Prisant, L. M., A. A. Carr et D. W. Hawkins. Treating hypertensive emergencies. Controlled reduction of blood pressure and protection of target organs. - Postgrad. Med., 93, 1993, 92-96, 101-104, 108-110.8. Post, J. B. et W. H. Frishman. Fenoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of hypertensive urgencies and emergencies. - J. Clin. Pharmacol., 38, 1998, 2-13.9. Susic, D. et E. D. Frohlich. Nephroprotective effect of antihypertensive drugs in essential hypertension. - J. Hypertens., 16, 1998, 555-567.10. Thacker, H. L. et D. W. Jahnigen. Managing hypertensive emergencies and urgencies in the geriatric patient. - Geriatrics, 46, 1991, 35-37.Доц. Б. Делийска Първа нефрологична клиника Медицински университет