вторник, 22 януари 2008 г.




ОСТРА НЕПРОХОДИМОСТ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА.

Статистиката достоверно сочи, че през последните 10 години значително се е увеличила честотата на битовите огнестрелни наранявания, респективно на огнестрелните травми като дял от клиничната патология на специализираните болници за спешна медицинска помощ. Този факт логично произтича от социално-политическата обстановка в страната и облекчения режим за достъп и притежание на огнестрелно оръжие от гражданите. Огнестрелните травми са тежки и се оформят като сериозен клиничен и социален проблем, тъй като прогностично в преобладаващата част от случаите завършват летално или с ранна инвалидизация. В повечето случаи се отнася за шоково болни, нуждаещи се от квалифицирана спешна медицинска помощ, широк диапазон параклинични и инструментални изследвания, хирургична и продължителна широкоспектърна консервативна терапия, които са с висока себестойност. Поради изложените причини смятаме, че е уместно да се дискутират проблемите при реанимацията и интензивното лечение на този контингент болни и да се направи опит за създаване на стандартизиран алгоритъм на поведение при болните с огнестрелни наранявания. Представяме клиничен случай от нашата практика, свързан със следните проблеми: • остра непроходимост на дихателните пътища; • трудности при конвенционалната оро/назотрахеална интубация поради огнестрелно нараняване на лицевия череп; • изкуствена вентилация с ларингеална маска; • спешна фибробронхоскопска интубация; • ранна трахеостомия с цел адекватно преодоляване на острата дихателна недостатъчност от обтурационен тип и осъществяване на оптимална изкуствена белодробна вентилация. Съобщаваме за 27-годишен мъж, докаран от БМП в противошокова зала на ВМА, с огнестрелно нараняване в областта на главата, предизвикало механична травма на лицевия череп и неврокраниума. При постъпването болният е в шок, неадекватен, елементарно контактен, психомоторно възбуден. Количествени промени в съзнанието, оценени по скалата на Глазгоу-Лиеж: ГКС = 9 т. От статуса: перфориращо огнестрелно нараняване в областта на главата с входно отвърстие – regio submentalis, от което изтича обилно кръв, транзиторно преминаване на проектила през анатомичните структури по пода на устната кухина, корена на езика, твърдото небце, задната трета на носната преграда, медиалната и латералната стена на левия максиларен синус, пода, латералната, медиалната стена и тавана на лявата орбита, с изходно отверстие – лява фронтална кост на неврокраниума, в областта на която се виждат костни фрагменти, кръв и мозъчен детрит. Глава – подвижна, без вратна ригидност, с две обилно кървящи рани в областта на входното и изходното отвърстие на проектила. Обилна хеморагия от носа и устната кухина с клинични данни за аспирация. Сигнификантен оток на устните, езика, меките тъкани в подезичната област и горната половина на шията. Болният бе с белези на обтурационен тип дихателна недостатъчност: тахидиспноичен с фреквенция > 36 / мин, неефективно, повърхностно спонтанно дишане с участие на допълнителна дихателна мускулатура. След щателна аспирация на назо- и орофаринкса, при която се евакуираха около 300 ml кръв, и невъзможност за конвенционална интубация се постави ларингеална маска, като болният се обдишваше със 100% О2. Пациентът бе интубиран посредством фибробронхоскоп орално поради невъзможност за назална интубация на трахеята, с ендотрахеален тубус № 7.5 и бе поставен на изкуствена белодробна вентилация, режим CMV, към който се адаптира със седация с дормикум и фентанил. При аускултация на белите дробове се чуваше двустранно везикуларно дишане. След аспирация на назофаринкса и дикаинизация на носната лигавица се извърши оглед от УНГ специалист, при който се видя ходът на проектила в задната 1/3 на носната преграда. Наложи се предна носна тампонада и кървенето се преустанови. Очи: ДО – интактно; дясна зеница с d = 3 mm, с мудна реакция на светлина, очно дъно - б.о., ЛО – изразен оток на левия клепач, конюнктивална хемоза; масивен периорбитален хематом, сигнификантна протрузия на очния булбус, който бе със запазена цялост, зеница – мидриаза, d = 6-7 mm, нереагираща на светлина; очно дъно – с исхемични зони и хеморагии в ретината, хеморагични ексудации, покриващи папилата на n.opticus sin. Функционалният статус и перспектива на лявото око ще могат да се преценят след периода на резорбция на хеморагичните ексудати в очното дъно. Видимо у болния не се установиха други травми и груб неврологичен дефицит – движеше спонтанно четирите крайника, които бяха със запазена мускулна сила и тонус.Фиг. 1 От извършената на 30-ата мин от постъпването КТ на глава, шия и гръден кош се установи: • едем на лявата голямомозъчна хемисфера; • контузионно огнище и субарахноидна хеморагия вляво фронтално; • вентрикулна система - срединно разположена в нея ликвороеквивалентна плътност; • полифрагментна фрактура на лявата фронтална кост, на покрива, медиалната, латералната стена на лявата орбита; медиалната и латералната стена на левия максиларен синус; латерален processus pterigoideus вляво; • кръв, въздух, костни фрагмени в левия максиларен синус; • костен фрагмент в лявата орбита, в близост до n. opticus sin., който е с неравни очертания и нехомогенна структура; • въздух в меките тъкани в областта на левия максиларен синус и шията; • значителна девиация на ендотрахеалния тубус вдясно от сагиталната линия поради масивния оток на анатомичните структури в мезо- и хипофаринкса (фиг. 1). Малкият диаметър на ендотрахеалния тубус № 7.5 допълнително създаваше проблеми за поддържане проходимостта на дихателните пътища и ефективен лаваж на трахео-бронхеалното дърво. С оглед на тези причини, както и поради трудната евентуална реинтубация на трахеята и с цел осигуряване на оптимална възможност за продължителна адекватна ИБВ на болния се направи спешна ранна трахеостомия в КАРИЛ. Наложи се трахеостомна канюла № 9.0 с маншет. Болният ефективно се обдишваше от апарата за ИБВ през трахеостомна канюла с режим CMV, FiO2 0.4, Fr16, Vd 550 ml, при който се регистрираха много добри показатели на АКР и КГА. С оглед на тежкия мозъчен едем се предприеха 48-часова аналгезия, седация и активна противооточна терапия с: плазма, манитол, фуросемид, декадрон във високи дози, с протекцията на Н-1 блокер - квамател. Започна се широкоспектърна трикомпонентна антибиотична терапия с амписулцилин, ефлоран и амикацин за 5 дни, след което с далацин-С за още 5 дни, тъй като от назофарингеалния секрет бе изолиран s. aureus. Седацията се преустанови на 48-ия час и малко по-късно се оцени неврологичният статус на пациента – не се установи неврологичен дефицит. От 72-рия до 96-ия час болният премина през облекчени режими на ИБВ - SIM, ASV и Spont, и при добри показатели на дишането се преустанови апаратната вентилация. На 4-ия ден болният дишаше спонтанно през трахеостомната канюла с Т-парче и подаване на О2 6 l/min. От 6-ия ден пациентът премина на спонтанно дишане на атмосферен въздух, при което показателите от АКР и КГА останаха в референтни физиологични стойности. На 10-ия ден от постъпването в КАРИЛ при стабилно соматично и неврологично общо състояние, при добри параметри на външното дишане и АКР и ГКА болният се деканюлира и трахео- стомното отвърстие се затвори. От контролната нативна КАТ на главата на 6-ия ден от травмата се установи (фиг. 2): • контузионните огнища вляво фронтално са намалели по размери, плътност с подчертан перифокален едем; • персистира наличието на кръвна колекция и костни фрагменти в етмоидалните клетки вляво; • изливи с висока плътност в максиларните и сфеноидалните синуси; • намалена големина на екзофталма на левия очен булбус; • уплътнени септи на ретробулбарната мастна тъкан вляво; • задебелен, с неравни очертания ляв n. opticus.Фиг. 2 На 12-ия ден болният бе преведен в Клиниката по лицево-челюстна хирургия за продължаване на лечението. 1. Cormack, R. S. et J. Lehane. Difficult tracheae intubation. – J. Anaesth., 39, 1984, 1105.2. Lee, T. H. Emergency tracheostomy for acute upper airway obstructions. - Br. Med. J., 47, 1988, 232-236.3. Sia, R. L. et E. T. Edens. How to avoid problems when using the fibreoptic bronchoscope for difficult intubation. – Anaesthesia, 36, 1991, 74-75.4. Stauffer, J. L., D. E. Olson et T. L. Petty. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheostomy: a prospective study of 150 critically ill patients with polytrauma. – Am. J. Med., 70, 1981, 65. Д-р Николай ПетровКатедра по анестезиология, реанимация и интензивно лечениеВоенномедицинска академия – София