сряда, 23 януари 2008 г.

Пернициозна анемия--Anaemia perniciosa.

Пернициозна анемияОпределение: Пернициозната анемия е хиперхромна, мегалобластна анемия, дължаща се на нарушение в обмяната на витамин В12 и в синтеза на нуклеиновите киселини. Среща се по-често при жени в средна и напреднала възраст.Етиология: Приема се, че пернициозната анемия е автоимунно заболяване. Доказателство за това е честото й комбиниране с други автоимунни заболявания, напр. с тиреоидит на Хашимото, витилиго, автоимунна хемолитична анемия.В резултат на автоимунните нарушения се нарушава обмяната на витамин В12. Болните от пернициозна анемия не страдат от намален внос на витамин В12 с храната, а от липса на т.н. вътрешен фактор, който е необходим за резорбцията му. В резултат на нарушената резорбция на витамин В12 в терминалния илеум се получава вътрешен дефицит на В12. Патогенеза: В основата на заболяването стои наличието на тежък хроничен атрофичен гастрит, който води до увреждане на пристенните клетки на стомашната лигавица. В резултат намалява продукцията на вътрешен фактор (intrinsic factor), който представлява гликопротеин, наречен гастромукопротеин.При болни от пернициозна анемия се откриват два типа автоантитела: антитела срещу париеталните клетки и срещу вътрешния фактор. По механизъм на действие антителата срещу вътрешния фактор биват два вида:1. Блокиращи – те възпрепятстват свързването на интринзик фактора с В12 ; 2. Свързващи – те се свързват с комплекса витамин В12 -интринзик фактор и го разрушават.Дефицитът на витамин В12 в организма довежда до: - нарушения в синтеза на ядрената ДНК. Забавя се митотичният клетъчен цикъл, разстройва се пролиферацията и узряването на еритробластите. - нарушения в липидната обмяна, главно в тази на фосфолипидите. Нарушава се синтеза на миелина и настъпва демиелинизираща невропатия.Патологоанатомия: В костния мозък се установява мегалобластно кръвотворене. Има увеличение на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти), които се развиват като мегалобласти и мегалоцити. Другите клетъчни редове (гранулоцитният и мегакариоцитният) също са увредени. Има глеми хиперсегментирани неутрофили и макротромбоцити. Причината за клетъчния гигантизъм е увредената синтеза на ДНК.Клиника: В протичането на заболяването се наблюдават два периода:I. Начален период – болестта започва бавно, незабележимо. Може да има някои дискретни симптоми – отпадналост, намалена концентрация, парещи болки по ръба на езика, парестезии по крайниците.II. Период на разгърната клинична картина – характеризира се с триадата на Addison, която включва три клинични синдрома:1. Хематологичният синдром включва: - общи симптоми на анемия – отпадналост, слабост, лесна умора, задух, главоболие, намалена концентрация, неспокойствие, бледост. В изявени случаи кожата е със сламеножълт цвят, вследствие съчетанието на бледост с лек иктер.2. Гастроинтестиналният синдром включва: - оплаквания ат атрофичен гастрит – безапетитие, тежест и подуване в епигастриума, диария; - трофичини изменения по лигавиците – характерен за пернициозната анемия е Хънтеровият глосит – зачервен език с изгладени папили, като полиран, с парене и болки както спонтанно, така и при хранене, особено с пикантни храни. Може да има още стоматит, фарингит, язви и рагади на устната лигавица, болезнено гълтане.3. Неврологичният синдром се дължи на фуникуларна миелоза (атрофия на миелиновата обвивка на задните стълбове на гръбначния мозък) и се изявява с парестезии на долните и горните крайници, нарушена походка, патологични рефлекси.Неврологичните прояви може да предхождат развитието на анемията.Лабораторни изследвания:1. Периферна кръв. Установява се хиперхромна, мегалоцитна анемия: - средният обем на еритроцитите (МСV) е увеличен. Наричат се мегалоцити. При лека анемия МСV е до 100-110 fl , при средно тежка – 110-120 fl , и при тежка – 120-130 fl , дори до 160 fl. - концентрацията на хемоглобина в еритроцитите (МСН) е над 34 pg и еритроцитите са хиперхромни. - наблюдават се още анизоцитоза, пойкилоцитоза, шизоцити, базофилно пунктирани еритроцити и др. - липсват ретикулоцити; - може да има умерена гранулоцитопения, също хиперсегментирани неутрофили; - тромбоцитите могат да бъдат понижени.2. Костен мозък. - образуват се голям брой мегалобласти, клетки с по-обилна цитоплазма и големи ядра. Преобладават проеритробласти и базофилни мегалобласти, които са с базофилна цитоплазма, откъдето идва и наименованието “син костен мозък; - нормално грануло-еритробластното съотношението е 3:1, а тук се измества до 1:1 и дори 1: 3, поради хиперплазия на мегалобластите. - има дисоциация в узряването на ядрото и цитоплазмата – ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма; - срещат се гигантски метамиелоцити и пръчкоядрени гранулоцити. - срещат се мегакариоцити с полилобулирани ядра.3. Биохимични и други изследвания. - повишено серумно желязо; - повишен индиректен билирубин (от неефективната еритропоеза и увеличената хемолиза); - повишен ЛДХ; - понижено плазмено ниво на витамин В12; - тест на Шилинг – радиоизотопно изследване за доказване на нарушение в резорбцията на витамин В12; - доказване на автоантитела срещу пристенните клетки и интринзик фактора.Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания. Може да се направи и гастроскопия с биопсия и хистологично изследване.Диференциална диагноза: Прави се с вторични мегалобластни анемии, с желязодефицитна анемия, таласемии, рефрактерна анемия и др.Лечение: Провежда се заместително лечение с витамин В12 в два етапа:1. Активно лечение. Започва веднага слид поставяне на диагнозата с интрамускулно инжектиране на витамин В12 и продължава средно 15-20 дни. Още в първите дни става замяна на мегалобластното кръвотворение в костния мозък с нормално еритробластно. Бротят на ретикулоцитите се покачва към третия-петия ден – “ретикулоцитна криза”. Препаратите, които се използват съдържат Cyancobalamin или Hydroxycobalamin. Към края на лечебния курс се развива железен дефицит и се прибавят железни препарати.2. Поддържащо лечение. Състои се в периодично инжектиране на витамин В12. Използват се депо-препарати, напр. Hildicon. Лечението продължава през целия живот на пациента. Ако се прекъсне настъпва рецидив на болестта в срок до 4-6 години.