сряда, 23 януари 2008 г.

Системна склеродермия--Sclerodermia progressiva.

Системна склеродермияОпределение: Системната склеродермия е хронично прогресиращо заболяване на съединителната тъкан и малките съдове, което се характеризира с фиброзиране на кожата и вътрешните органи.Епидемиология: Най-често заболяването възниква между 30 и 50 години. Жените се засягат 4-7 пъти по-често от мъжете. Етиология: Причината за заболяването е неизвестна. Предполага се, че значение имат някои външни фактори - химични агенти като силиций, винилхлорид, медикаменти и др. Понякога се наблюдава фамилност, което показва, че значение имат и генетичните фактори.Патогенеза: Основна роля играят нарушенията в имунната система и съдовите лезии. Нарушава се регулацията на фибробластите, които продуцират повишено количество колаген, фибронектин и гликозаминогликани.Установяват се множество автоантитела: антинуклеарни, антицентромерни, антитопоизомераза-1-антитела (анти-SCL-70-антитела) и др.Патоанатомия: В кожата се натрупва колаген, при което тя се уплътнява. В малките съдове е налице пролиферация на интимата и стеснение на техния лумен.Фиброзни и съдови лезии се установяват и в някои вътрешни органи – бели дробове, сърце, стомашно-чревен тракт, бъбреци.Класификация: Различават се:І. Системна склеродермия:1. Класическа форма – налице е дифузно, симетрично уплъняване на кожата и ранно засягане на вътрешни органи.2. CREST-синдром – най-често се засяга кожата на пръстите и лицето.Характеризира се с: калциноза, синдром на Рейно (Raynaud), езофагеална дисфункция, склеродактилия и телеангиектазии. 3. Припокриващи се синдроми (Overlap syndromes) – наличие едновременно на белези от различни системни заболявания на съединителната тъкан. Например склеродермия с прояви на полимиозит или на системен лупус еритематодес.ІІ. Локализирани форми на склеродермия - при тях не се засягат вътрешни органи, липсва синдром на Рейно.1. Морфеа (morphea).2. Линеарна склеродермия.ІІІ. Еозинофилен фасциит.Клиника: Системната склероза се характеризира с кожни и органни симптоми:1. Кожни промени: Ранен симптом е появата на двустранен симетричен оток на пръстите на ръцете. По-късно отокът се замества от уплътняване и опъване на кожата. Трудно се захваща кожна гънка по гърба на пръстите. Най-често се засягат грните крайници, лицето, предната част на гръдния кош и корема. В късните стадии лицето става масковидно – неподвижно и безизразно. Устните са тънки и опънати, намалява отвора на устата (микростомия), образуват се радиални гънки около нея.При болните с CREST синдром се наблюдават кожни и подкожни калцификати по върха на пръстите, екстензорната повърхност на предмишниците. 2. Съдови промени: Синдромът на Рейно (Raynaud) е един от най-ранните признаци на заболяването. Характеризира се с епизоди на побледняване и цианоза на пръстите на ръцете, понякога и на краката, носът, ушите. Провокират се от излагане на студ и стрес. Настъпва вазоконстрикция на фона на органично стеснените съдове, при което лумена на съдовете силно се стеснява. Развива се исхемия и некроза. По върха на пръстите се появяват улцерации, а понякога и гангрена.При болните с CREST синдром се наблюдават телеангиектазии по ръцете, устните, езика и лигавиците.3. Засягане на стомашно-чревния тракт: Нарушава се контрактилитета на гладката мускулатура в долните части на хранопровода, което води до дисфагия и одинфагия при прием на твърда храна. В напреднал стадий се установява фиброза и антрофия на гладката мускулатура. Стомахът се засяга рядко, но червата често са увредени. Нарушава се чревната перисталтика, настъпва стаза, смутена абсорбция (malabsorbtion). Може да се образуват множество дивертикули в дебелото черво, които често протичат безсимптомно. Установяват се рентгенологично.4. Ставни прояви: Ранен и чест симптом са артралгиите (болки в ставите). По-рядко се развива артрит. Хроничната исхемия на пръстите може да доведе до остеолиза на дисталните фаланги на пръстите. Фиброзни отлагания по сухожилията са причина за поява на триене и флексионни контрактури. Наблюдават се мускулна слабост и лесна уморяемост поради увреждане на мускулатурата.5. Белодробни прояви: Развива се интерстициална фиброза на белите дробове. Проявява се със суха кашлица и задух при усилие. При аускултация може да има сухи хрипове. Рентгенологично се установява изразена фиброза в белодробните основи. При засягане на плеврата има плеврална болка и триене. По-рядко се развива пулмонална хипертония.6. Засягане на сърцето: Развива се фиброза на миокарда. Може да се наблюдават тахикардия, екстрасистоли, проводни нарушения, застойна сърдечна недостатъчност.7. Бъбречни прояви: Наблюдават се протеинурия, микроскопска хематурия, азотемия, хипертония. Понякога настъпва бъбречна криза, изявяваща се с малигнена хипертония, олигурия и бъбречна недостатъчност.Изследвания: 1. Лабораторни изследвания: СУЕ е леко ускорена, рядко има анемия. В зависимост от органните увреждания могат да се наблюдават и други лабораторни отклонения.Имунологично се установяват антинуклеарни антитела, антицентромер-антитела (главно при CREST синдром), антитопоизомераза-1-антитела (анти-SCL-70-антитела).2. Други изследвания: капиляроскопия, ангиография, рентгенография, ЕКГ, кожна биопсия и др.Диагноза: Поставя се въз основа на типичните кожни промени, синдромът на Рейно, белодробната фиброза, наличието на автоантитела. Важна роля за диагнозата има капиляроскопията и кожната биопсия.Диференциална диагноза: Прави се с дерматомиозит, смесена съединително-тъканна болест, с псевдосклеродермиите – кожни промени при акромегалия, амилоидоза, карциноиден синдром, диабетна склероза на пръстите и др. При изразена калциноза е необходимо диференциране от случаите с хиперкалциемия (първичен хиперпаратиреоидизъм, костни тумори и метастази), хиперфосфатемия, метаболитни и съдови заболявания. Лечение: І. Режим: Болните със синдром на Рейно трябва да избягват излагането на студ и стресовите фактори, да носят топли дрехи и ръкавици, да полагат грижи за кожата.ІІ. Диета: Диетата трябва да съдържа повече витамин Е и А. Тютюнопушенето трябва да се преустанови.ІІ. Медикаментозно лечение: Патогенетично лечение:1. Средства с антифиброзно действие: средство на избор при лечение на системната склеродермия е D-пенициламин (купренил). Прилага се в продължителни курсове (над 2 г.). Други средства, потискащи колагеновия синтез са: гама-интерферон, колхицин, мадекасол, циклофенил.2. Имуносупресори: Chlorambucil, 5-Fluorouracil, Imuran, Methotrexate, Cyclosporin A. Те повлияват имунните нарушения. Прилагат се при бързо прогресиране на заболяването, при липса на ефект от прилаганото преди това лечение.3. Кортикостероиди: Prednison, Prednisolon. Прилагат се при остро протичане, при наличие на полимиозит, перикардит, плеврит.4. Лечение на съдовите увреждания и синдрома на Рейно: прилагат се калциеви антагонисти (нифедипин), периферни вазодилататори (трентал, дузодрил, агапурин и др.), тромбоцитни антиагреганти (ацетизал, антистенокардин). Симптоматично лечение:1. Лечение на ставните прояви: прилагат се нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, лечебна гимнастика.2. Лечение на стомашно-чревните прояви: прилагат се блокери на H2-рецепторите (ранитидин, фамотидин), инхибитори на протонната помпа (омепразол), прокинетици (метоклопрамид), мастно разтворими витамини.3. Лечение на белодробната фиброза: прилагат се кортикостероиди, циклофосфамид.4. Лечение на бъбречните прояви:прилагат се АСЕ-инхибитори при малигнена хипертония.Прогноза: Протичането на заболяването е твърде различно. По-неблагоприятна е прогнозата при дифузната склеродермия, особено при засягане на бъбреците, белите дробове и сърцето.