сряда, 23 януари 2008 г.

Пневмококова пневмония.

Пневмококова пневмония
Определение: Пневмококовата пневмония представлява остро инфекциозно заболяване на белия дроб, което обхваща един цял лоб. Етиология: Причинява се от Streptococcus pneumoniae – Грам-положителни бактерии, които на натривка, оцветена по Грам се виждат групирани по двойки (диплококи). Патогенеза: Инфектирането става по въздушно-капков път и аспирация на слуз, съдържаща бактерии от горните дихателни пътища. Слузта предпазва пневмококите от защитните механизми на бронхите и те достигат до алвеолите. Предизвикват образуване на ексудат и се разпространяват от алвеола към алвеола през порите на Kahn и каналите на Lambert. Развива възпалителна инфилтрация на белите дробове. Предразполагащи фактори за проникването на пневмококи от горните към долните дихателни пътища са: простуда, алкохолизъм, анестезия. Пневмококи се откриват в горните дихателни пътища и на здрави хора. Патоанатомия: Различават се 4 стадия:1. Стадий на ексудация и възпалителен оток – алвеолите са частично изпълнени с фибринозен ексудат. Появяват се крепитации – crepitatio indux. Продължава 24 часа.2. Стадий на червена хепатизация – алвеолите са изпълнени с ексудат, богат на фибрин и еритроцити. Засегнатият лоб е уплътнен, с червен цвят и наподобява черен дроб. Продължава 2-3 дни.3. Стадий на сива хепатизация - алвеолите са изпълнени с левкоцити и фибрин. Засегнатият лоб е със сивкав цвят. Този стадий продължава средно 2 дни.4. Стадий на резорбция – ексудатът се резорбира. Левкоцитите се разпадат и отделят протеази, които разграждат фибирина. Увеличават се храчките. В алвеолите прониква въздух, те се слепват и се получават крепитации – crepitatio redux.Клиника: Заболяването най-често започва остро след простуда с втрисане и висока температура 39-40 ◦С. Общото състояние се влошава, има отпадналост, суха кожа, зачервено лице (facies febrilis). Появяват се бодежи в гърдите. Дишането се учестява (тахипнея), а по-късно настъпва задух, кръвното налягане е с тенденция към понижаване. В първите дни кашлицата е суха, мъчителна, а към 4-5-ия ден става влажна с отделяне на типичните ръждиво-кафяви храчки (гной и хаматин). Температурата постепенно се понижава. По-рядко температурата се задържа постоянна (febris continua) и се понижава с криза, която настъпва към 7-8-ия ден. Температурата рязко се понижава, има обилно изпотяване, след което състоянието се подобрява. Понякога на преден план са симптоми от стомашно-чревния тракт – гадене, повръщане, коремни болки. Могат да се появят и симптоми от страна на сърдечно-съдовата система – тахикардия, хипертония до сърдечна недостатъчност, особено при болни над 65г. При физикалното изследване се установява зачервено лице, обложен език, цианоза по устните и типичната физикална находка за белодробна инфилтрация –тъп перкуторен тон, изострено везикуларно или бронхиално дишане, дребни влажни хрипове, крепитации в първи и четвърти стадий, понякога плеврално триене. Изследвания:1. Лабораторни изследвания. Кръвна картина: ускорена СУЕ, левкоцитоза с олевяване. Често се откриват токсични гранулации в левкоцитите. Появата на левкопения е лош прогностичен белег. Може да има симптоми на екстраренална уремия с покачване на стойностите на уреята и креатинина. При възрастни хора има електролитни нарушения – хипокалиемия, хипонатриемия. Урина: урината е с намалено количество, има протеинурия, уробилинурия.2. Рентгеново изследване. Установява се масивно хомогенно засенчване, засягащо цял белодробен лоб. Рядко има малки плеврални изливи.3. Микробиологично изследване. Пневмококите се доказват при изследване на храчки – прави се директна натривка и посявка. По-добри резултати се получават при посявка на материал, взет чрез транстрахеална пункция, бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ). Положителни хемокултури се откриват в 25-30% от случаите. Чрез имуноелектофореза се доказват пневмококови антигени в храчки, серум, урина.Усложнения:1. От страна на белите дробове – плеврален излив, емпием, абсцес на белия дроб.2. От страна на сърдечно-съдовата система – остра сърдечна недостатъчност, ендокардит, миокардит, перикардит.3. От други органи и системи – токсичен хепатит, гломерулонефрит, отит, артрит, менингит.Диагноза: Поставя се въз основа на клиничните прояви, аускултаторната находка и резултатите от проведените изледвания, като особено важно е рентгенологичното изследване.Диференциална диагноза: Прави се с: инфаркт на белия дроб, белодробен застой, белодробен карцином и мантелна пневмония, белодробна туберкулоза и др.Лечение: Режимът е постелен. Диетата в началото е млечно-течна. С понижаване на температурата диетата постепенно се разширява. Провежда се антибиотично лечение с пеницилин за 7-10 дни. При свръхчувствителност към пеницилин се прилагат макролиди (Erythran). При резистентни към пеницилин пневмококи се прилагат цефалоспорини от ІІІ поколение или карбапенеми – Tienam.Симптоматично лечение: Прилагат се противокашлични средства, антипиретици, аналгетици. При нужда – бронходилататори, кислородолечение, имуностимулатори. Прогноза: При млади хора е добра. Прогнозата се влошава при възрастни пациенти (над 65г.) с предхождащи белодробни, сърдечни и др. заболявания.