вторник, 22 януари 2008 г.

Синдром на Кушинг--Syndroma CushingСиндром на Кушинг

На латински език: Syndroma Cushing.
На английски език: Cushing’s syndrome.

Синоними: Хиперкортизолизъм, синдром на Иценко-Кушинг.

Определение: Синдромът на Кушинг представлява хиперкортицизъм, дължащ се на повишено отделяне на глюкокортикоиди от надбъбречната кора. Сравнително рядко забаляване е. По-често боледуват жени.

Класификация, етиология и патогенеза:
І. Ендогенен синдром на Кушинг:
1. АКТХ зависими форми с вторична надбъбречна хиперплазия:
- Болест на Кушинг (централен Кушинг). Това е най-честата ендогенна форма. Среща се предимно у жени на средна възраст. В 80% от случаите се дължи на микроаденоми на предния дял на хипофизата (под 10 mm). Макроаденомите и злокачествените тумори са много по-редки. Счита се, че при болестта на Кушинг има нарушен механизъм на обратната връзка. Повишеният плазмен кортизол не може да потисне секрецията на АКТХ и надбъбречната жлеза продължава усилено да секретира - има високи нива на АКТХ и кортизол в кръвта. Механизмът на обратната връзка не е нарушен качествено, а само количествено, т.е. променен е прагът, което се доказва от липсата на потискане с 2 mg Dexamethason, но при запазено потискане с високи дози.
- Ектопична секреция на АКТХ или на кортикотропинрелизинг хормон (CRH). Най-често ектопична секреция на АКТХ се наблюдава при дребноклетъчен белодробен карцином. При секреция от туморните клетки на АКТХ директно се стимулира надбъбрекът, намалява се секрецията на АКТХ от хипофизата. При ектопична секреция на CRH се стимулира хипофизата и тя усилено секретира АКТХ, настъпва хиперплазия на хипофизата.
- Първична аденоматозна хиперплазия на надбъбречната кора. Дължи се на повишена чувствителност на zonа fasciculatа на жлезата към нормално секретирания АКТХ.
2. АКТХ независим хиперкортицизъм. Туморна форма на Кушинг (кортикостером). Дължи се на тумор на zonа fasciculatа. Туморните клетки продуцират кортизол, който потиска секрецията на АКТХ и CRH, поради което нивото им в кръвта е ниско, а това на кортизола е високо.
ІІ. Екзогенен синдром на Кушинг.
1. Медикаментозна форма. Възниква при лечение с глюкокортикоиди във високи дози. Хипоталамусът и хипофизата са силно потиснати (нивото на АКТХ в кръвта е нулево), а надбъбреците са в състояние на инактивитет.
2. Синдром на Кушинг, индуциран от системна употреба на алкохол. Процесът е обратим след прекратяване на алкохолната консумация.

Клиника: Заболяването започва бавно с оплаквания от отпадналост, лесна умора, главоболие, мускулна слабост. При разгърната клинична картина има няколко характерни синдрома, изразени в различна степен при всеки болен.
1. Затлъстяване. Среща се в 80-90% от болните. Настъпва натрупване на мастна тъкан по глава, шия, гръден кош, корем, докато крайниците са слаби. Болните имат зачервено, кръгло лице (facies lunata), акне, оформяне на мастна гърбица при последния шиен прешлен, запълване с мастна тъкан на надключичните ямки.
2. Кожни промени. Наблюдават се розово-червени до виолетови стрии по корема, бедрата, гърдите, ханша. Кожата е суха, атрофична, прозира капилярната мрежа. Забавено е зарастването на раните, често настъпват кожни инфекции (фурункулоза, микози). При жените се наблюдава мъховидно окосмяване до хирзутизъм. При мъжете намалява лицевото и телесното окосмяване.
3. Промени в мускулната система. Изразена мускулна слабост се среща в около 60-80% от случаите. Дължи се на катаболния ефект на кортизола върху белтъците и на хипокалиемията.
4. Промени в сърдечно-съдовата система. Налице е артериална хипертония.
5. Костни промени. Остеопороза се среща в 70% от случаите, но е по-късна проява. Изявява се с костни болки, фрактури, деформации - прешлените се сплескват, придобиват биконкавна форма. Вследствие на това ръстът на болните намалява.
6. Психични смущения. Настъпват по-късно и се изразяват главно в депресия. Може да има раздразнителност, емоционална лабилност, безсъние и др.
7. Гонадни смущения. По-чести са при жените (менструални нарушения, инфертилитет), отколкото при мъжете (намалено либидо и потентност, смутена сперматогенеза).
8. Нарушения във въглехидратната обмяна. Има нарушен въглехидратен толеранс, рядко изявен диабет -стероиден диабет. Той е с различна тежест.
9. Хематологични промени. Наблюдават се: повишаване на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите, намаляване на еозинофилите и лимфоцитите.
10. Други прояви са стероидни язви, холелитиаза, стеатоза на черния дроб, нефролитиаза.
В протичането на различните форми се наблюдават някои особености. При медикаментозната форма остеопорозата е по-изразена и фрактурите са по-чести, има еуфория, стероидните язви са по-чести и се усложняват с кръвоизливи, перфорации. При туморната форма има по-често хирзутизъм. При ектопичната секреция на АКТХ има отоци, хиперпигментация, симптоми от ектопичния тумор (анемия, отслабване на тегло).

Изследвания:
1. Лабораторни изследвания. Може да има: повишен хемоглобин, еритроцитоза, левкоцитоза, лимфопения, еузинопения, тромбоцитоза, повишена кръвна захар, нарушен глюкозен толеранс.
2. Хормонални изследвания. В кръвта е увеличен кортизолът, като денонощният му ритъм е изравнен. АКТХ е увеличен при формите с ектопична секреция на АКТХ и при болестта на Кушинг. При туморната и при медикаментозната форма нивото на АКТХ е ниско. В урината са увеличени 17-ОН-КС и в по-малка степен 17-КС (много висок е при надбъбречен карцином). Най-сигурен критерий за диагнозата е повишената уринна екскреция на свободен кортизол.
3. Инструментални изследвания.
- компютърна томография на надбъбречните жлези и на турското седло.
- надбъбречна сцинтиграфия с 131J – дава информация за морфологичното и функционално състояние на надбъбречните жлези.
- рентгенография – установява се остеопороза, фрактури, прешленови деформации, промени в села турцика.
- ехографското изследване има по-малка точност, може да открие по-големи туморни формации в надбъбрека.
4. Специални изследвания. Извършват се функционални тестове: бърз тест за потискане с Dexamethason (1 mg), супресионни тестове с 2 mg Dexamethason и с 8 mg Dexamethason.

Диагноза: Поставя се на базата на клиничните прояви, в съчетание с данните от хормоналните и инструментални изследвания.

Диференциална диагноза: Прави се с различни форми на затлъстяване, захарен диабет, хипертония и хирзутизъм от друг произход, случайно открит тумор на надбъбрека (най-често нефункциониращ). Повишени нива на серумния кортизол се установяват и при прием на контрацептиви.

Лечение: При надбъбречен тумор се провежда оперативно лечение – отстраняване на надбъбречната жлеза (адреналектомия). В следоперативния период се прилага заместително хормонално лечение. При ектопичните форми се отстранява първичния тумор.
При болестта на Кушинг се провежда:
1. Лъчетерапия – при леки и среднотежки форми.
2. Хирургично лечение – при микроаденом на хипофизата се извършва трансфеноидална аденомектомия. Големите тумори се отстраняват по транскраниален достъп.
3. Медикаментозно лечение. Може да се приложат серотонинови антагонисти (Peritol, Metergolin), допаминергични агонисти (Bromocriptin, Parlodel, Lisurid), още резерпин, фенитоин, депакин.
При тежки форми на заболяването и при неповлияване от горните методи се извършва отстраняване на едната надбъбречна жлеза (едностранна адреналектомия) или двустранна субтотална, едностранна тотална и контралатерална субтотална адреналектомия. Необходима е предоперативна подготовка.
При невъзможност за оперативно лечение се прилагат медикаменти за потискане на синтеза на глюкокортикоиди от надбъбречната жлеза. Такива медикаменти са напр. Chloditan, Mititan, Orimeten и др.
Симптоматично лечение. Провежда се лечение на артериалната хипертония, захарния диабет, остеопорозата.

Прогноза: Зависи от формата на заболяването, своевременната диагноза и проведеното лечение. Често прогнозата се влошава поради настъпване на високостепенна хипертония, сърдечна недостатъчност, инсулт, инфекциозни усложнения. При надбъбречните карциноми и при злокачествените ектопични форми прогнозата е лоша.