сряда, 23 януари 2008 г.

Хроничен панкреатит--Pancreatitis chronica.

Хроничен панкреатитОпределение: Хроничният панкреатит се характеризира с прогресираща фиброза, деструкция и загуба на предимно екзокринен паренхим. Развива се екзокринна и по-рядко ендокринна панкреасна недостатъчност.Класификация: Може да се извърши по различни признаци:I По клинично протичане:1. Първичен хроничен панкреатит - не се предшества от остър панкреатит, развива се бавно, с прогресираща деструкция на паренхима.2. Хроничен рецидивиращ панкреатит - протича с периодични изостряния, след които фиброзирането и загубата на екзокринен паренхим се увеличават.II По хистоморфологични критерии се различават:1. Хроничен калцифициращ панкреатит; 2. Хроничен обструктивен панкреатит.Патохистология: Хроничният калцифициращ панкреатит се характеризира: - с отлагане на калций и образуване на калцификати; - със склероза в отделни делчета и белтъчни преципитати в лумена на каналчетата; - с атрофия и руптура в епитела на каналчетата; - със стенози по хода на каналите. Постепенно паренхимът атрофира и се замества от фиброза. Хроничният обструктивен панкреатит се характеризира с атрофия на жлезата вследствие на обструкция в каналчестата система, най-често в областта на папилата. Панкреасните протоци са разширени, няма белтъчни преципитати и калцификати в тях, налице е периканална и междуделчеста фиброза. Паренхимът се уврежда късно, когато фиброзата проникне в делчетата.Етиология: При хроничен калцифициращ панкреатит са:1. Хронична злоупотреба с алкохол - жлезата се уврежда при ежедневна консумация на над 50 g чист алкохол за мъжете и над 30 g при жените в продължение на 10-12 години. Счита се, че роля играят и някои генетични фактори, тъй като само 8-10% от хроничните алкохолици развиват този панкреатит. Алкохолът има директно токсично действие върху паренхима на задстомашната жлеза. Предизвиква освобождаване на активен трипсин, на лизозомни протеази и свободни кислородни радикали, които увреждат паренхима на жлезата. Алкохолът повишава секрецията на високомолекулярни белтъци в панкреасния сок, които преципитират, свързват се с калциевите йони и образуват калцификати. Те запушват малките каналчета, при което настъпва атрофия на ацините. Алкохолът причинява и спазъм на сфинктера на Oddi, при което се затруднява отделянето на панкреасен сок, развива се хипертензия в панкреасните протоци.2. Метаболитни фактори: хиперлипемия, хемохроматоза, хиперкалциемия – повишаването на калциевите йони в панкреасния сок води до образуване на калцификати. У 10-12% от болните с хиперпаратиреоидизъм (има хиперкалциемиа) се развива и хроничен калцифициращ панкреатит.3. Хронично недоимъчно хранене – намален внос на белтъци от животински произход, на мед, цинк и селен с храната. Дефицитът на есенциални аминокиселини нарушава метаболизма на панкреасните клетки, при което се развива атрофия на паренхима.4. Генетични фактори. Хроничният наследствен панкреатит се предава по автозомно-доминантен път. Дължи се на липса на литостатин в секрецията на панкреаса. Това е белтък, който поддържа разтворимостта на калциевите йони в панкреасния сок.5. Панкреатит при муковисцидоза – унаследява се по автозомно-рецесивен път. Налице е фиброзно-кистична дегенерация в панкреаса, а в белите дробове – хроничен бронхит и бронхиектазии.6. Други причини са медикаменти, инфекции, травми.7. В 5-15% от случаите причината е неизвестна. В този случай се говори за идиопатичен панкреатит.Причините при хроничен обструктивен панкреатит са: холедохолитиаза, вродена стеноза на папилата, стенозиращ папилоодиит, кисти, парапапиларен дивертикул, карцином на папилата или на панкреаса. Тези заболявания на жлъчните пътища водят до обтурация на главния панкреасен канал. Нарушава се нормалния дренаж на панкреасния сок, повишава се пропускливостта на каналчетата. В интерстициума се освобождават ензими, настъпва възпаление, исхемия и некроза на паренхима.Клиника: Наблюдават се следните симптоми и синдроми:1. Рецидивираща болка без спастичен характер. Локализира се в епигастриума, разпространява се в дясното и лявото подребрие и към гърба (опасваща болка). Засилва се след обилно нахранване с мазна и пикантна храна и след прием на алкохол. Болката продължава с часове и дни, найчесто 3-5 дни. Тя е силна, дълбаеща, не се повлиява съществено от спазмолитици и аналгетици. Облекчава се в коленно-лакътно положение. Болката се дължи на увеличението на жлезата и разтягането на капсулата, на притискането на нервни плексуси. В напреднал стадий болката намалява по интензитет. В 1-5% от случаите заболяването протича безсимптомно.2. Диспептични оплаквания – горчив вкус, гадене, повръщане, метеоризъм, тежест след нахранване. Тези оплаквания се засилват след прием на мазнини.3. Диариен синдром. Той е израз на екзокринна панкреасна недостатъчност. Настъпва късно – когато 80-90% от паренхима на жлезата се замести с фиброзна тъкан. Панкреасът отделя намалено количество ензими, които не са в състояние да разграждат в достатъчна степен белтъците и мазнините в храната. Нарушено е предимно смилането на мазнините. Настъпва диария. Изпражненията са обемисти, мазни, светли, шуплести, с много неприятна миризма. Установяват се стеаторея, креаторея и дефицит на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К).4. Обтурационна жълтеница. Дължи се на притискане на ductus choledochus от кисти, от оток и уголемяване на главата на панкреаса. Има рецидивиращ характер.5. Редукция на тегло. Отначало отслабването се дължи на въздържанието на болните да се хранят, защото след хранене болките се засилват. В по-късния стадий отслабването се дължи на нарушеното смилане и резорбциа на хранителните съставки.6. Астено-адинамичен синдром – има отпадналост, обща слабост, лесна умора.7. Ендокринна панкреасна недостатъчност. Захарен диабет възниква поради унищожаване на Лангерхансовите острови. Най-често това става 5-10 г. след началото на заболяването.
Усложнения: Могат да настъпят следните усложнения:1. Псевдокисти и ретенционни кисти, които водят до компресия на съседни органи. Например стеноза на дуоденума с поява на повръщане; компресия на холедоха и поява на обтурационна жълтеница. Може да настъпи руптура на кистите с излив на панкреасен сок към коремната или плевралната кухина и развитие съответно на панкреасен асцит или плеврит.2. Панкреасен абсцес – развива се при вторично инфектиране на некротични маси в панкреаса или на панкреасните кисти.3. Съдови усложнения – тромбоза на v. lienalis или v. portae и развитие на варици на хранопровода.4. Подкожна, ставна, костна и интрамедуларна некроза. Срещат се рядко. Дължат се на нахлуване на панкреасни ензими в циркулацията. Мастната некроза на ставите засяга най-често малките стави на горните и долните крайници. Те са затоплени, зачервени и болезнени.5. Карцином на панкреаса – калцифициращият панкреатит с алкохолна генеза се счита за преканцероза.Лабораторни изследвания: При тласък на заболяването са повишени специфичните за панкреаса ензими - серумната липаза и амилаза.Диагноза: За доказване на екзокринна панкреасна недостатъчност се използват следните методи:I Директни методи:Секретин-панкреоземинов тест. Поставя се двуканална сонда в дванадесетопръстника и се събира дуоденален сок. След това се инжектира секретин и се събират три порции дуоденално съдържимо през 20 min. Следва стимулация на панкреаса с панкреоземин (холецистокинин) и отново се събират три порции дуоденално съдържимо. Всички порции се изследват за обем, концентрация и количество на секретираните бикарбонати и ензими. Хроничният панкреатит се характеризира с понижена концентрация и количество на бикарбонати и ензими при нормален обем на секрецията.II Индиректни методи:1. Проба на Lundh. Ензимната секреция на панкреаса се стимулира косвено чрез прием на храна, която активира ендогенното освобождаване на секретин и панкреоземин. През 30 min се събират 4 порции дуоденален сок и се изследва концентрацията на трипсин или амилаза в тях.2. Bz - Ty- PABA тест. Извършва се с бензоил-тирозил-парааминобензоена киселина. Той се приема сутрин с подходяща закуска. В тънките черва под действието на химотрипсина се разгражда да бензоил-тирозил и парааминобензоена киселина, която се резорбира, преминава през черния дроб и се отделя с урината. Концентрацията на парааминобензоената киселина в урината отразява косвено секрецията на химотрипсин. Тя е понижена ако за 6 часа с урината се отделят под 50% от приетата парааминобензоена киселина. Често се получават фалшиво положителни резултати, поради заболявания на червата, черния дроб, бъбреците.Копрологични изследвания. При изследване на изпражненията се установява: стеаторея (неразградени триглицериди под формата на мастни капки), креаторея (несмлени мускулни влакна), амилорея (несмлени скорбелни зърна), повишена загуба на мазнини, намалена концентрация на химотрипсин.Образни методи: 1. Ехографско изследване – панкреасът е с намален обем, неравни граници, хетерогенна структура. 2. Рентгенологично изследване. На обзорна снимка могат да се установят калцификати в паренхима на панкреаса. Чрез холангиохолецистография се доказват конкременти, стеснения или разширения на жлъчните канали.3. КАТ. В напреднал стадий жлезата е с намалени размери, усилена плътност, зърниста структура. Доказват се вкалцявания в панкреаса.4.ERCP – ендоскопска ретроградна холангио-панкреатикография. Изобразява се панкреасната каналчеста система. Доказват се настъпили промени – стеснени или разширени като броеница канали, понякога с псевдокистични кухини.Диференциална диагноза: Хроничният панкреатит трябва да се отдиференцира от: карцином на панкреаса или на дисталната част на холедоха, от хроничен ентероколит, от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, от заболявания протичащи с епигастрална болка, напр. стомашна язва.Лечение:Диета. Ограничава се приемът на мазнини до 60-70 g дневно, въглехидратите достигат до 450 g / 24h. Трябва да се приемат достатъчно белтъчини. Не се консумират пикантни храни, подправки. Спира се приема на алкохол.Етиологично лечение. То се състои в лечение на причините довели до заболявянето. Лечение на жлъчните заболявания, на хиперпаратиреоидизма, хиперлипемията, корекция на белтъчно недохранване. Прекратяване приема на алкохол.Заместително лечение. Провежда се с ензимни препарати. Например Kreon, Pdnzytrat-20, Cotazym-S и др. Те са силно обогатени с липаза и трипсин. За да не настъпи инактивиране на ензимите в стомаха, се прилагат допълнително алкалии ( натриев цитрат, натриев бикарбонат) и Н2-блокери (Ranitidin, Famotidin).Симптоматично лечение. Прилагат се аналгетици, спазмолитици. За укрепване на изтощен организъм се вливат глюкозни и фруктозни разтвори, плазма. При настъпил диабет се прилагат перорални антидиабетни средства или инсулин.Ендоскопски процедури. При стеноза на папилата – ендоскопска папилосфинктеротомия с протезиране на ductus pancreaticus.Оперативно лечение. Налага се при настъпили усложнения – абсцес на панкреаса, големи кисти, при съмнение за малигнена дегенерация, при неовладяващ се с други средства болков синдром.. Може да се извърши панкреатикойеюностомия или т.нар. съхраняваща дуоденума резекция на главата на панкреаса. Прилагат се още частична дуоденапанкреатектомия, левостранна или тотална резекция на панкреаса.Прогноза: Когато причината за панкреатита са заболявания на жлъчната система, протичането е по-благоприятно. По-тежка е прогнозата при алкохолна етиология.Анатомия на задстомашната жлеза: Панкреасът представлява голяма тръбесто-ацинозна жлеза с екзокринна и ендокринна секреция. Разполага се ретроперитонеално пред гръбначния стълб на нивото на I и II поясен прешлен. Анатомично се различават три части: 1. Глава (caput pancreatis) – обхваната е от дванадесетопръстника. Със задната си повърхност заляга към десните бъбречни съдове и долната куха вена. Предната й повърхност е покрита с перитонеум.2 Тяло (corpus) – има форма на тристенна призма. Със задната си повърхност заляга към аортата, слънчевия сплит, лявата надбъбречна жлеза, горната част на левия бъбрек. Предната повърхност е обърната към задната павърхност на стомаха. Задната повърхност е в контакт с примките на тънкото черво и с участък от напречното дебело черво. 3. Опашка (cauda pancreatic) – достига до слезката. Влиза в контакт и с дебелото черво в областта на неговата извивка – flexura coli sinistra.Външносекреторната (екзокринната) част на панкреаса има система от изходни каналчета, които се обединяват в един главен отводящ канал – ductus pancreaticus. Той преминава по цялата дължина на жлезата. Крайната му част е обхваната от циркулярна мускулатура – m. sphincter pancreatis. Слива се с ductus choledochus и образува ampulla hepatopancreatica. Чрез нея той се отваря на върха на papilla duodeni major и секрета на задстомашната жлеза се излива в дванадесетопръстника. В горната част на главата на панкреаса се намира допълнителен отводен канал - ductus pancreaticus accessorius. Той се отваря с отделно устие в papilla duodeni minor.Стената на отводните канали (главният и допълнителният) е изградина от висок цилиндричен епител и съединителнотъканна обвивка. Съдържа чашковидни (слузни) клетки и слузни жлези. Епителът на интралобуларните каналчета е по-нисък – кубичен или плосък. Този епител се продължава и в ацините. Върху секреторните им клетки залягат отделни плоски клетки, наречени центроацинозни.Задстомашната жлеза е покрита с тънък слой съединителна тъкан. В дълбочина навлизат съединителнотъканни прегради, които разделят паренхима на органа на множество малки делчета. За всяко делче има по едно странично разклонение на отводния канал. Това разклонение от своя страна дава няколко интралобуларни каналчета, всяко от които завършва с една ацина. Ацинозните клетки секретират ензими за разграждане на белтъци (протеази), нуклеинови киселини (нуклеази), въглехидрати ( амилази) и мазнини (липази).Вътрешносекреторната (ендокринната) част на панкреаса се състои от островите на Лангерханс – insulae Langerhansi. Те представляват клетъчни струпвания, пръснати между ацините. Нямат връзка с каналчестата система и излъчват секрета си в кръвта. Лангерхансовите острови имат сферична форма. Състоят се от четири основни типа клетки - инсулоцити:1. В- клетки – разполагат се във вътрешността на островите. Те продуцират инсулин.2. А- клетки – разполагат се по периферията на остовите. Те продуцират глюкагон.3. D- клетки – срещат се предимно в периферията на островите. Те произвеждат соматостатин.4. РР-клетки – продуцират панкреатичен полипептид, който стимулира секретирането на стомашен и чревен сок.Установени са още А1-клетки, произвеждащи гастрин и ЕС-клетки – серотонин.Кръвоснабдяването на панкреаса се осъществява от двете aa. pancreaticoduodenales и от клонове на a. lienalis. Венозното оттичане става към системата на v. portae: vv. рancreaticoduodenales се вливат във v. mesenterica superior и в ствола на v. portae. По такъв начин кръвта от задстомашната жлеза, съдържаща инсулин и глюкагон, се смесва с кръвта от стомаха и червата, която съдържа резорбираните хранителни вещества и отива в черния дроб.Лимфните съдове на панкреаса се оттичат към регионалните лимфни възли: пилорни, чернодробни, мезентериални и други.Инервацията на задстомашната жлеза се осъществява от парасимпатикови влакна, произхождащи от n. vagus и от симпатикови влакна, изхождащи от ganglion coeliacum и ganglion mesentericum superius.