вторник, 22 януари 2008 г.


ОРГАННИ УВРЕЖДАНИЯ ПРИ ХЕРОИН-ЗАВИСИМИ ПАЦИЕНТИ
ORGAN LESIONS IN HEROIN DEPENDENT PATIENTSY. Radenkova-Saeva, A. Hubenova


През последните години броят на пациентите, злоупотребяващи с психоактивни вещества (ПАВ), лекувани след предозиране в Клиниката по токсикология при МБАЛСМ "Пирогов", прогресивно се увеличава. Болните с хероинова интоксикация представляват около 18% от общия брой на преминалите през приемния токсикологичен кабинет и хоспитализирани в клиниката с остри отравяния. Цел на нашето проучване е да покажем какви са органните увреждания и постинтоксикационните усложнения при пациенти с хероинова зависимост в условията на остра интоксикация. В проучването бяха включени 40 болни с прояви на остра хероинова и смесена интоксикация, хоспитализирани в Клиниката по токсикология, МБАЛСМ "Пирогов", и обхваща двегодишен период. За определяне вида и пораженията в организма непосредствено от токсичното вещество се проследяваха 2 групи показатели: клинични и лабораторни. Клиничното проучване на изследваните пациенти показа, че при голям процент от тях се развиват увреждания и постинтоксикационни усложнения с разстройства в основните системи на организма с различна степен на проявление и тежест. Преобладават проявите от страна на дихателната, нервната, отделителната система, чернодробните увреждания, някои от които животозастрашаващи.През последните години броят на пациентите, злоупотребяващи с психоактивни вещества (ПАВ), лекувани след предозиране в Клиниката по токсикология при МБАЛСМ “Пирогов”, прогресивно се увеличава. Болните с хероинова интоксикация представляват около 18% от общия брой на преминалите през приемния токсикологичен кабинет и хоспитализирани в клиниката с остри отравяния. Хероинът принадлежи към групата на опиоидите. Той е полусинтетично производно на морфина и е един от най-силните (твърдите) наркотици [4]. По своята честота опиоидната зависимост се нарежда на четвърто място след зависимостите от никотин, алкохол, транквилизатори и барбитурати. Въпреки че е на четвърто място по разпространение, опиоидната наркомания има най-голяма медицинска и социална значимост - висока смъртност и честа инвалидизация в млада възраст, огромни разходи за населението и още по-големи печалби за наркомафията [3]. При тежко протичащите и пролонгирани интоксикации с ПАВ, в т.ч. хероин, се наблюдават редица постинтоксикационни усложнения и увреждания на различни органи и системи. Крайно тежките отравяния завършват със смърт [1, 5, 7, 8, 9, 10]. Непосредствена причина за летален изход могат да бъдат потискане на дихателния център, сърдечна аритмия вследствие на хипоксия, токсични ефекти на примесите, които се намират в пакетчето с “дрога”, комбиниран ефект на хероина с други ПАВ – медикаменти, алкохол, съпътстващи черепно-мозъчни травми, а също така и тежки постинтоксикационни усложнения, водещи да полиорганна недостатъчност, сепсис [2, 3, 6, 11]. Цел на нашето проучване е да покажем какви са органните увреждания и постинтоксикационните усложнения при пациенти с хероинова зависимост в условията на остра интоксикация. Материал и методи В проучването бяха включени 40 пациенти – 31 мъже и 9 жени, с прояви на остра хероинова и смесена интоксикация, хоспитализирани в Клиниката по токсикология, МБАЛСМ “Пирогов”. То обхваща двегодишен период. За определяне вида и пораженията в организма непосредствено от токсичното вещество се проследяваха 2 групи показатели: клинични и лабораторни. Приложени бяха методите на клинично наблюдение и бяха регистрирани промените от страна на ЦНС, дихателната, сърдечно-съдовата система, гастро-интестиналния тракт и другите органи и системи. Проследихме в динамика и основните лабораторни показатели – хемограма, биохимични изследвания, АКР. При индикации диагностичните методи бяха разширени с рентгенография на бял дроб, КАТ на главен мозък, ЕКГ, ЕЕГ, УЗД на коремни органи. Резултати Всичките 40 пациенти са с хероинова зависимост с давност от няколко месеца до 10 години. Изследваните болни бяха на възраст от 16 до 42 години, 31 мъже и 9 жени (фиг. 1). Преобладават мъжете на възраст от 19 до 26 години. Повечето пациенти с хероинова зависимост злоупотребяват и с медикаменти. Най-честа е комбинацията глутетимид-кодеин (фосфат), следвана от барбитурати, бензодиазепини (диазепам, ривотрил, тегретол), кодтерпин.Напоследък се използва комбинацията хероин-кокаин, прилагани интравенозно или инхалаторно. Някои от пациентите са започнали с пушене на “трева” - марихуана, и впоследствие са преминали на “твърда” дрога, а други са употребявали направо хероин. Повечето болни са лекувани неколкократно в токсикологичния център за предозиране и са провеждали терапия в специализирано психиатрично заведение за лечение на зависимости - респ. в психиатричната клиника в Суходол и в Националния център за наркомании в столицата, както и в университетските психиатрични клиники на IV километър и ДУБ “Александровска”, а също така и в клиниката в Раднево. Двама от изследваните пациенти са били включени и в метадонова програма. Като критерий за определяне тежестта на интоксикацията приемахме проявата на основните клинични синдроми, промените в лабораторните показатели и участието на централната нервна система, сърдечно-съдовата и дихателна система в клиничната картина. Уврежданията на различните органи и системи са представени в обобщен вид на табл. 1. Те са систематизирани в 3 групи: първа група – увреждания, израз на остър токсичен момент, втора група – предшестващи увреждания, и трета група – постинтоксикационни усложнения. Първа група - прояви на остра интоксикация Нервна система. Степенно нарушение на съзнанието наблюдавахме при всички болни. Кома – при 23-ма души (57%). Сопор - при 7 души (17.5%). Токсична сомнолентност се установи при 5 души, или 12.5 %. Конвулсии - при 7, или 17.5% . С прояви екзотоксичен шок бяха 6 души (15%). Дихателна система. При 25 души (63%) наблюдавахме дихателна недостатъчност, при 23-ма (57%) – брадипнея. Сърдечно-съдова система. Хемодинамични нарушения регистрирахме при 28 души (70%), проводни нарушения – при 7 (17.5%).
Таблица 1. Увреждания на различни органи и системи
Увреждания – израз на остра интоксикация.


5Втора група – предшестващи увреждания Те визират преморбидното състояние на пациента. Като минали заболявания са съобщени: фебрилни гърчове - 1, пневмония – 1, алергия към антибиотици - 1, малигнена хипертония – 1, миокардит – 1, стомашна язва – 1, коремна травма с руптура на черния дроб - 1, посттравматичен илеус - 1, спленектомия -1, ХБН - 1, нефролитиаза – 2. С хепатит С-носителство са 9 души, или 22.5%, от хепатит В са боледували двама, от хепатит А – двама. Трета група – постинтоксикационни усложнения Нервна система. Наблюдавахме увреждане на периферната нервна система. При двама пациенти - токсична полиневропатия, параплегия -при 1, и парапареза - при 1. Дихателна система. В хода на клиничното протичане на интоксикацията при 7 души (18%) се разви пневмония, ателектаза - при 7 (18%), и белодробен оток при 6 (15%). Остър токсичен хепатит установихме при 9 души (23%). Изостряне на предшестващ хепатит – при 12 (30%). ОБН и нетравматична рабдомиолиза регистрирахме при 6 души (15%). Полиорганна недостатъчност се разви при двама души, сепсис - при четирима (10%). Трима от пациентите завършиха летално. Всички останали бяха изписани с подобрение и насочени към психиатрично заведение за продължаване на лечението. Изводи В резултат на нашето проучване достигнахме до следните изводи: 1. При острите отравяния с опиоиди и други психоактивни вещества, протичащи на фона на хероинова зависимост, се наблюдават увреждания и разтройства в основните системи на организма с различна степен на проявление и тежест. 2. Като постинтоксикационни усложнения преобладават проявите от страна на дихателната, нервната, отделителната система, черния дроб, някои от които животозастрашаващи. 3. При крайно тежките интоксикации настъпват екзотоксичен шок, полиорганна недостатъчност, сепсис и летален изход.
1. Раденкова-Саева, Ю. Промени в имунологичната реактивност и полиорганни увреждания при наркомани - литературен обзор. - Спешна мед., 2000, № 3, 46-51.2. Спешна медицинска помощ. Под ред. Г. Златарски и М. Миланов. С., 1995.3. Станкушев, Т. А. Наркомании. С., ИК "Христо Ботев", 1998.4. Хубенова, А. Неотложна и спешна медицинска помощ при остри отравяния. София-Москва, Pensoft, 2000.5. Dettmeyer, R., B. Wessling et B. Madea. Heroin associated nephropathy - a post-mortem study. - Forensic Sci. Int., 1998, № 95/2, 109-116.6. Gulz, J. Erkrankungen von Drogenkonsumenten. – Abbott Times, 6, 1996, № 5, 14-19.7. Singhal, P. C. et al. Effect of morphine on renomedullary interstitial cell proliterationand matrix accumulation. - Nephron, 1997, № 77/2, 225-234.8. Specter, S. Drugs of abuse and infectious diseases. - J. Fla. Med. Assoc., 81, 1994, № 7, 485-487. Ref. 24.9. Tan, A. U. Jr., A. H. Cohen et B. S. Levine. Renal amyloidosis in a drug abuser. - J. Am. Soc. Nephrol., 1999, № 5/9, 1653-1968.10. Tennant, F. et D. Moll. Seroprevalence of hepatitis A, B, C and D markers and liver function abnormalities in intravenous heroin addicts. - J. Addict. Dis., 1995, № 14/3, 35-49.11. The HIV epidemic associated with injection drug use in Europe. – In: HIV/AIDS Surveillance in Europe. Geneva, WHO, 1996, p. 34-43.Адрес за кореспонденция:Д-р Ю. Раденкова-СаеваКлиника по токсикологияМБАЛСМ "Н. И. Пирогов"бул. "Тотлебен" № 211606 София