сряда, 23 януари 2008 г.

Хроничен лимфоцитен тиреоидит на Хашимото.

На латински език: Thyreoiditis lymphomatosa chronica Hashimoto.Определение: Хроничният лимфоцитен тиреоидит на Хашимото е автоимунно заболяване, което възниква у генетично предразположени лица (носители на HLA-DR5 антиген). Най-често боледуват жени на възраст между 30 и 50 години. Съотношението мъже:жени е 1:20. При деца и юноши се среща в около 1%. Тиреоидитът на Хашимото е най-често срещаната форма на тиреоидит. Нарастването на честотата му се свързва с повишената честота на вирусните инфекции, повишената консумация на йод, а вероятно и на повишения радиационен фон. Етиология: За пусков механизъм на заболяването се счита гама-интерферонът, който се освобождава при вирусни инфекции. Той води до експресия на HLA-DR5 антигена, с последващо активиране на Т-хелпери, които стимулират В-лимфоцитите за синтез на тиреоидни антитела. Образуват се тиреоглобулинови антитела (ТАТ), микрозомални антитела (МАТ), растежни антитела (ТРАТ). При 5% от болните се установяват висок титър на антитела, стимулиращи рецепторите за ТТХ на щитовидната жлеза. Патоанатомия: Щитовидната жлеза е с много плътна консистенция, неравна повърхност, възлеста структура. Хистологично се установява инфилтрация с лимфоцити и плазматични клетки, които формират лимфни фоликули, но тиреоидните фоликули са запазени. Възможно е да има разрастване на фиброзна тъкан. Според хистологичните промени и еволюцията са описани три варианта на тиреоидита на Хашимото:1. Ювенилен лимфоцитен тиреоидит – има изразена лимфоцитна инфилтрация. Среща се при деца в пубертетна възраст. 2. Оксифилен вариант – има лимфоцитна инфилтрация, оксифилия и гигантски клетки. Среща се между 30 и 50 годишни. 3. Фиброзен вариант – налице е изразено фиброзно разрастване, по-слаба лимфоцитна инфилтрация. Щитовидната жлеза е малка. Среща се при възрастни пациенти. Повече от половината болни завършват с хипотиреоидизъм. Клиника: Основен клиничен белег е нарастването на щитовидната жлеза (ІІ – ІІІ степен). Тя става плътна, неравна, възловидна, може да има асиметрична форма. Понякога жлезата е болезнена при палпация, но винаги е подвижна при преглъщане. Функционалнато състояние на щитовидната жлеза може да бъде различно през отделните периоди, поради което и клиничната картина е разнообразна. В по-голям период от време, а понякога и постоянно е налице еутиреоидно състояние (нормална функция на щитовидната жлеза). В 5-10% от случаите се наблюдава хипертиреоидизъм (хашитоксикоза). По-често настъпва състояние на хипотиреоидизъм. Тези преходи във функционалното състояние на жлезата настъпват през различни интервали (месеци, години), но при повечето болни има тенденция към хипотиреоидизъм. Освен тези има и още редица варианти на заболяването. Понякога започва подостро с болки и наподобява подостър тиреоидит. Semi-Hashi е вариант, при който щитовидната жлеза дифузно нараства, а плътността й се увеличава. Понякога има лека болезненост в жлезата и леко увеличени лимфни възли. Този вариант често се съчетава с нехочкинови лимфоми и карцином на млечната жлеза, на щитовидната жлеза. При Semi-Hashi лечението с тиреоидни хормони не е ефективно. Тиреоидитът на Хашимото често се съчетава с други автоимунни заболявания – ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес и др. Изследвания: Хормоналните изследвания най-често са нормални или с долногранични Т3 и Т4 (расп. FT3 и FT4) и повишен TSH. Установяват се много високи титри на антитела (ТАТ, МАТ и др.).На ехография се установява хипоехогенен образ на жлезата. В повечето случаи поглъщането на 131J е повишено. Сцинтиграфията е характерна – “петниста”, тип “леопардова кожа”. Понякога има както “псевдостудени” участъци, така и “псевдогорещи” участъци. Най-ценна информация дава тънкоиглената аспирационна биопсия с хистологично изследване.Диагноза: Поставя се въз основа на увеличената, плътна щитовидна жлеза, повишените титри на антитела, аспирационната биопсия с хистологично изследване. Диференциална диагноза: Тиреоидитът на хашимото може да имитира всички тиреоидни заболявания. Трябва да се разграничи от: ендемична струма, карцином на щитовидната жлеза, тиреотоксикоза, токсичен аденом, другите тиреоидити. Лечение: Провежда се заместително лечение с тиреоидни хормони в 6-8-12- месечни курсове. Когато е настъпил траен хипотиреоидизъм се провежда пожизнена заместителна терапия. При хашитоксикоза се прилагат тиреостатици. Тиреоидитът на Хашимото е автоимунно заболяване, но лечението с кортикостероиди и имуносупресори е неефективно. Хирургично лечение се предприема при съмнение за тиреоиден карцином, при възли, неповлиявани от хормоналната терапия, и при големи струми с компресионни прояви. Следоперативно се провежда супресивна терапия с тиреоидни хормони. Прогноза: прогнозата е благоприятна. Ако настъпи хипотиреоидизъм той се коригира с тиреоидни хормони и трудоспособността на болния не се понижава.Щитовидна жлеза
Щитовидната жлеза е най голямата ендокринна жлеза – тежи около 30 g. Състои се от два дяла: ляв (lobus sinister) и десен (lobus dexter). Те са свързани помежду си с провлак – isthmus glandulae thyroideae. В част от индивидите от провлака започва тънък израстък, който се насочва нагоре – lobus pyramidalis. Този израстък е с различна дължина, понякога стига до подезичната кост. Провлакът на щитовидната жлеза покрива отпред трахеята на нивото на ІІ до ІV хрущялен пръстен. Страничните дялове на жлезата покриват трахеята и част от щитовидния хрущял. Странично се допират до сънната артерия и вътрешната яремна вена (v. jugularis interna), а отзад – до гълтача и хранопровода. При увеличение на жлезата може да се притиснат сънната артерия, яремната вена, хранопровода, което води до поява на съответни оплаквания. Отпред жлезата е покрита от долните подезични мускули (непокрита остава само средната част на провлака). Щитовидната жлеза е свързана здраво чрез съединителна тъкан с гръкляна и трахеята и затова при гълтане се движи заедно с тях. Щитовидната жлеза е обвита от тънка капсула – capsula fibrosa. Тя изпраща в дълбочина преградки, които разделят жлезния паренхим на делчета. Основната структурна единица на щитовидната жлеза е фоликулът. Фоликулите имат сферична форма и са с различна големина. Всеки фоликул се състои от един слой клетки – фоликуларни клетки (тиреоцити), които залягат върху базална мембрана. Тиреоцитите изработват хормоните трийодтиронин и тетрайодтиронин (тироксин). Вътрешността на фоликулите е изпълнена с желевидно вещество – колоид. Отвън около фоликула има гъста мрежа от кръвоносни и лимфни капиляри. Между фоликулите се намират интерфоликуларни острови. Те представляват малки групички от епителни клетки, нарецени парафоликуларни. Тези клетки произвеждат хормона калцитонин.Кръвоснабдяването на щитовидната жлеза се осъществява от четири артерии, от всяка страна по две: a. thyroidea superior и a. thyroidea inferior. Във вътрешността на жлезата те се разклоняват и дават гъста капилярна мрежа, оплитаща фоликулите. Кръвта от щитовидната жлеза се оттича по множество вени, които образуват венозно сплетение. От него започват по три вени от всяка страна: v. thyroidea superior, v. thyroidea lateralis, v. thyroidea inferior.Лимфната система на жлезата се състои от богата мрежа от лимфни капиляри около фоликулите. Нервите на щитовидната жлеза идват от truncus sympathicus и от n. vagus, като придружават съдовете.