сряда, 23 януари 2008 г.

Дихателна недостатъчност--Insufficientia respiratoria.

Дихателна недостатъчностОпределение: Дихателната недостатъчност е състояние, при което е нарушена обмяната на кислорода и/или въглеродния диоксид между атмосферата и кръвта в белите дробове. Развива се артериална хипоксемия, с или без хиперкапния. Етиология: Причините, водещи до развитието на дихателна недостатъчност са многобройни:1. Заболявания на белите дробове и дихателните пътища: - Плеврални увреждания – плеврални изливи, пневмоторакс. - Обструкция на дихателните пътища – чуждо тяло, оток на ларинкса, стеноза на ларинкса, трахеята, бронхите. - Белодробни заболявания - пневмония, белодробен абсцес, бронхиална астма, белодробен тромбоемболизъм, емфизем, пневмокониози и др. - Деформация на гръдния кош – сколиоза, кифосколиоза, гръдна травма, фрактура на ребрата.2. Сърдечно-съдови заболявания: вродени сърдечни пороци, левостранна сърдечна недостатъчност, остра миокардна исхемия, ритъмни нарушения.3. Нервномускулни заболявания: мозъчен инсулт, тумори, травми, полиомиелит, миастения гравис, мускулна дистрофия и др.4. Промени в кръвта – намаляване на количеството кръв при остра кръвозагуба, нарушени киселинно-алкални показатели при ендокринни, бъбречни, чернодробни заболявания.5. Интоксикация с арсен, фосфор, алкохол, цианови съединения, медикаменти (опиати, седативни средства, антидепресанти).6. Други – понижаване на РаО2 при изкачване на височини.Патогенеза: Основните патогенетични механизми са:1. Намаляване на вентилаторните резерви – развива се обструктивен, рестриктивен или смесен вентилаторен синдром.2. Нарушено разпределение на газовете и кръвта в белите дробове.3. Дифузионни нарушения – нарушен пермеабилитет на алвеоло-капилярната мембрана, намалена дихателна площ, редукция на белодробното кръвно русло.Настъпват хипоксемия и хиперкапния. Хипоксемията е състояние, при което РаО2 в артериалната кръв е под 10.4 кРа (77.7 mmHg). Хиперкапнията е състояние, при което парциалното налягане на СО2 във венозната кръв е над 6.1 кРа (46 mmHg). Класификация: Според бързината на развитие дихателната недостатъчност бива:1. Остра дихателна недостатъчност. Възниква остро (за часове или дни) нарушение на газовата обмяна в белия дроб. Прогресира бързо и организмът няма време да се адаптира към газовите нарушения. Представлява застрашаващо живота състояние.2. Хронична дихателна недостатъчност. Характеризира се с постепенно снижаване на парциалното налягане на О2 в артериалната кръв. Развива се в продължение на месеци или години. Бавното протичане позволява на организма да се адаптира спрямо хипоксемията и хиперкапнията чрез включване на компенсаторни механизми. Хроничната дихателна недостатъчност има две фази: 1. Латентна. Проявява се при физическо натоварване. РаО2 и РаСО2 са в норма. 2. Манифестна - има три степени: - І степен – има хипоксемия без хиперкапния. РаО2 е до 65 mmHg. - ІІ степен - РаО2 е 55-65 mmHg. В зависимост от основното белодробно заболяване може да има хипокапния или хиперкапния, но РаСО2 не надхвърля 55 mmHg. - ІІІ степен – има тежки нарушения - РаО2 е под 55 mmHg, а хиперкапнията е в различна степен. Клиника: Характеризира се със задух, учестено дишане (над 30 в минута). Цианозата е чест, но не е задължителен белег. Наличието й по устните и езика потвърждава тежка хипоксемия. Има тахикардия, хипертония, ритъмни нарушения. Болните са неспокойни, възбудени, често объркани, разговарят с къси изречения или отделни фрази. При тежки форми има главоболие, сомнолентност, Flapin тремор, гърчове. Усложнения: Има риск за развитие на редица усложнения: белодробен тромбоемболизъм, кървене от гастро-интестиналния тракт, ритъмни нарушения, вътреболнична инфекция, сепсис и др.Диагноза: Диагнозата на дихателната недостатъчност е изключително лабораторна. Задължително се прави кръвно-газов анализ на артериалната кръв с определяне на РаО2 и РаСО2, и параметрите на киселинно-алкалното равновесие. Анамнезата, клиничната картина, физикалното изследване, рентгенографията на гръдния кош, ЕКГ имат значение за откриване на причината за дихателната недостатъчност. Диференциална диагноза: Прави се с: белодробен оток, белодробен тромбоемболизъм, мозъчен тумор и др. Трябва да се разграничи остра от хронична дихателна недостатъчност. Лечение: Първо трябва да се осигурурят свободно проходими дихателни пътища. Болният се поставя в странично положение за избягване аспирацията на секрети, чрез аспирационна помпа се аспирират секрети от горните дихателни пътища.Започва се кислородотерапия за корекция на хипоксемията. Бронхиалната обструкция се преодолява чрез бронходилататори: β2-агонисти (Salbutamol, Berotec), метилксантини (Novphyllin), антихолинергици, а при показани болни и кортикостероиди. За подпомагане отделянето на бронхиалния секрет се прилагат секретолитични средства (Ambroxol, Mucomist). Провежда се и постурален дренаж. При наличие на инфекция се прилагат антибиотици – цефалоспорини І-ва генерация.При висока хиперкапния се прилагат дихателни аналептици – Micorene, Piracetam, Centrophenoxin. Поради висок риск за развитие на белодробен тромбоемболизъм профилактично си прилага Heparin. При неуспех от максимално консервативно лечението се пристъпва към интубация и механична вентилация.