сряда, 23 януари 2008 г.

Хроничен улцерохеморагичен колит (ХУХК)--Colitis ulcero-haemorrhagica.

Хроничен улцерохеморагичен колит (ХУХК)На латински език: Colitis ulcero-haemorrhagica. Определение: Улцерозният колит е хронично възпалително заболяване на дебелото черво и ректума, с предимно хроничнорецидивиращ ход. Характеризира се с по­върхностни кървящи разязвявания и дифуз­но кървене от лигавицата на червото.Епидемиология: Честотата на улцерозния колит е между 40-100 болни /100 000 възрастно население. Чернокожите боледуват много по-рядко. Жени­те боледуват по-често (1,5:1).Заболяването преобладава в младата възраст – 10-35 години. Втори пик се на­блюдава между 55-60-годишна възраст.Етиология: Етиологията на заболяването не е напълно изяснена. Предполага се намесата на многобройни фактори: инфекциозни, неврогенни, психогенни, наследствени, алергични и имунни.Приема се, че улцерозния колит е автоимунно заболяване. В серума на болни с ХУХК има антитела, които реагират срещу антигените на собствените им епителни клетки от лигавицата на дебелото черво. Автоимунната генеза на ХУХК се подкрепя и от нерядкото му съчетание с други автоимунни заболявания - системен лупус, хемолитична анемия, васкулити, увеит и други.Патоанатомия: В остър стадий лигавицата на дебело­то черво е зачервена, оточна, виждат се множество язви. Налице е полинуклеарна инфилтрация с натрупване на гранулоцити в криптите – крипт-абсцеси. В хронично прогресиращия стадий инфил­трацията е предимно от лимфоцити и хистиоцити, лигавицата е атрофична.Заболяването обикновено започва от ректума и се разпространява в проксимална посока.По локализация се различа­ват следните форми на ХУХК: 1. със засягане само на ректума или на ректума и сигмата; 2. със засягане и на colon descendens; 3. със засягане на цялото дебело черво; 4. сегментен тип - засягане само на част от чер­вото, без да е въвлечен ректумът; 5. илеоколит –освен дебело­то черво се засяга и илеума.Клиника: Водещ е т. нар. долноколитен синдром –болезнени тенезми с изхождане на изпражнения, примесени с кръв и слуз, а при тежките форми и с гной. Изпражненията са кашави или воднисти. Може да има фебрилитет до 39-40 °С, редукция на тегло поради честите изхождания.Различават се няколко клинични форми: 1. лека - няколко изхождания за 24 h на примесени с кръв и слуз изпражнения.2. средно тежка - коремни болки, 5-10 изхождания на слузни и кървави изпражнения. Общото състояние е увредено.3. тежка - 15-20 и повече изхождания за 24 h на кръв, слуз и гной. Коремните болки са доста силни, настъпва дехидратация и редукция на тегло. Температурата е повише­на. Има анемия, хипопротеинемия.4. мълниеносна – многократни изхождания на течни изпражнения, размесени с кръв и гной, силни и постоянни болки в корема, висока температура, тахикардия, бледа суха кожа, нарушиние на съзнанието до сомнолентност и сопор с гър­чове. Установява се анемия, левкоцитоза с олевяване, хипоалбуминемия, тромбоцитоза и склонност към образуване на тромби, азотемия до остра бъбречна недостатъчност.Според протичането се различават следните форми:1. остра – среща се в 10-15% от пациентиете, като в 1-1,5% се наблюдава мълниеносна форма.2. хронично-рецидивираща – среща се в 85% от случаите, протича с периоди на екзацербация и ремисия. Най-често заболяването се изостря напролет, като при леките форми трае 2-4 месеца, а при тежките – 6 месеца и повече. 5 - 10% от тези пациенти могат да нямат оплаквания в продължение на години след първата атака на заболяването.3. хронично-персистираща - среща се в 5-10% от случаите, не настъпва пълна ремисия и е по-неблагоприятна.Усложнения:1. Локални усложнения – псевдополипи, масивен кръвоизлив, токсична дилатация на дебелото черво (токсичен мегаколон) – с висока температура, опасност от перфорация и развитие на перитонит, опасност от карцином – нараства след първите 7-10 години. Затова след 8-мата година се препоръчва ежегоден ендоскопски контрол на болните с вземане на биопсия от съмнителни участъци. 2. Системни усложнения – ирит, еписклерит, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, артрит, хроничен реактивен хепатит, холангиохепатит, цироза, тромбози, тромбофлебит, тромбоемболия.Диагноза: Поставя се чрез:1. Сведения за изхождане на изпражнения примесени с кръв, слуз и гной.2. Лабораторни изследвания – може да има анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза, хипоалбуминемия. Могат да се докажат автоантитела: pANCA - антинеутрофилни цитоплазмени антитела с перинуклеарно флуоресцентно натрупване; антитела срещу чашковидните клетки.3. Ректоскопия и колоноскопия с биопсия – вижда се зачервена, оточна лигавица с язви.4. Рентгеново изследване (пасаж или иригография) – установява се нарушен релеф на лигавицата, разширен лумен на дебелото черво.5. Левкоцитна сцинтиграфия с радиоактивно маркирани автоложни гранулоцити - за доказване на възпалени участъци от дебелото черво.6. Бактериологично изследване на изпражненията за изключване на инфекциозен колит.Диференциална диагноза: ХУХК трябва да се разграничи от редица заболавания:1. Инфекциозен колит: предизвикан от шигели, салмонели, Е. коли, Campylobacter, Clostridium difficile и др.; от паразити: Entamoeba histolytica, Balantidium coli, ламблии.2. Неинфедшозен колит: исхемичен колит (при пациенти над 65 г.), радиационен колит.3. Други чревни заболявания – болест на Крон, доброкачествени и злокачествени тумори на дебелото черво, кървящи хемороиди, чревна туберкулоза, синдром на лесно дразнимото черво.Лечение: Диетата е богата на белтъци и бедна на баластни вещества. Изключват се прясното мляко и млечните продукти. Мазнините се ограничават. Препоръчват се крехки меса (пилешко, телешко), нетлъста риба, ориз, картофи, богати на пектин плодове (ябълки, банани, дюли). Дават се течности – чай от шипки, дренки. Медикаментозно лечение: чрез медикаментозното лечение само се подобрява състоянието на пациента. Пълно излекуване настъпва след оперативно лечение. Прилагат се:1. Аминосалицилати – садържат аспириновия аналог 5-аминосалицилова киселина и потискат възпалението на червата. Прилагат се перорално и ректално. Подходящи са за лечение на леки и средно тежки форми. Препарати: Sulfasalazin, Osalazine, Claversal (Salofalk), Asacol, Tidocol, Pentasa.2. Кортикостероиди и АСТН – те са по-мощни противовъзпалителни средсва и се прилагат при тежки и мълниеносни форми. Трябва да се прилагат по възможност по-кратко поради опасност от редица усложнения. Препарати: Sopolcort, Urbazon, Celestone, Prednisone, Prednisolone, Synacthen. 3. Имуносупресори - използват се при неповлияване от аминосалицилати и кортикостероиди. Препарати: Azathioprin (Imuran), Purinethol. Лечебният курс може да продължи 6-24 месеца.4. Симптоматични средства – антидиарийни средства, аналгетици, спазмолитици, антианемични средства – железни препарати, кръвопреливане.При тежки форми или при поява на усложнения пациента се хоспитализира.Оперативно лечение: Спешно оперативно лечение се налага при: перфорация на дебелото черво, токсичен мегаколон, масивно кръвотечение. Планова операция се провежда при: тежко протичащи, рецидивиращи тла­съци, влошаване на общото състояние, повишен риск от карцииом, локални или системни усложнения, противопоказания за продължително лечение с медикаменти.Извършва се отстраняване на част или на цялото дебело черво - частична или тотална проктоколектомия с илео-анална анастомоза. При противопоказания за нея се извършва проктоколектомия с дефинитивна илеостомия.Прогноза: Улцерозният колит е заболаване, което продължава през целия живот на пациента, освен ако не се оперира. Протичането при различните пациенти е твърде различно. В едни случаи може да има продължителни ремисии, а симтомите да се овладяват с медикаменти. В други случаи може да има чести изостряния и да е необходимо продължително лечение с няколко медикамента. При поява на усложнение (токсичен мегаколон, перфорация , кръвоизлив) има весока смъртност.При пациенти със засягане на цялото дебело черво се провежда проктоколектомия.Анатомия на дебелото черво:
Дебелото черво е последният отдел на храносмилателния тракт. Дължината му е средно 1,5 m, а диаметърът намалява в дистална посока. Започва от илео-цекалната клапа (valva ileocаecalis) и завършва с анус. Разделя се на три части: сляпо черво, ободно черво и право черво.Сляпото черво (cаecum) е началната част на дебелото черво. Представлява сляпо завършваща торба, към която е придаден червеобразният израстък (appendix vermiformis). Започва от илео-цекалната клапа, която представлява вдаване на завършващия край на тънкото черво в стената на дебелото. Вследствие на това се образуват две гънки, наречени устни: горна – labium superius, и долна – labium inferius. Сляпото черво се разполага в дясната халбочна яма (fossa iliaca). Около него залягат гънки на тънкото черво.Ободното черво (colon) се разделя на четири части:1. Възходящо ободно черво (colon ascendens) – започва от сляпото черво на нивото на илео-цекалната клапа, насочва се почти вертикално нагоре и достига долната повърхност на черния дроб, където прави завой (flexura coli dextra), и преминава в напречното ободно черво. Покрито е с перитонеум от три страни, непокрита остава задната му страна.2. Напречно ободно черво (colon transversum) – започва от дясната извивка и завършва при слезката, където образува втора извивка – flexura coli sinistra. Дължината му е около 50-60 cm. Разполага се почти напречно в дяснота подребрие, епигастралната или пъпната област и лявото подребрие. Напречното ободно черво е подвижно, благодарение на наличието на опорак (mesocolon transversum). Чрез него се прикрепва към задната коремна стена. С предната си повърхност напречното ободно черво се допира до черния дроб, жлъчния мехур и стомаха. Долната му повърхност заляга върху примките на тънкото черво, а задната влиза в контакт с дуоденума и задстомашната жлеза.3. Низходящо ободно черво (colon descendens) – започва от лявата извивка и завършва на нивото на левия хълбочен гребен, където се продължава в сигмовидното ободно черво. 4. Сигмовидното ободно черво (colon sigmoideum) се намира между низходящото и правото черво. Горната му граница е на нивото на хълбочния гребен, а долната може да бъде – кръстцовият рид (promontorium), лявата кръстцово-хълбочна става или нивото на трети кръстцов прешлен. Има S-образна форма. Притежава опорак (mesocolon sigmoideum), на който се дължи значителната му подвижност.По цялото си протежение ободното черво притежава окръглени издувания – хаустри.Стената на сляпото и ободното черво се състои от:1. Лигавица (tunica mucosa) – състои се от цилиндричен епител. Няма чревни власинки и вътрешната повърхност на червото е гладка. Либеркюновите жлези са почти изцяло слузни. Слузният секрет покрива повърхността на лигавицата и облекчава придвижването на фекалиите. Останалите слоеве на лигавицата са: lamina propria и muscularis mucosae.2. Подлигавичен слой (tela submucosa) – изгражда се от рехава съединителна тъкан. Тук се намират лимфни фоликули, кръвоносни съдове и нервно сплетение.3. Мускулната обвивка (tunica muscularis) се състои от циркулярен и надлъжен слой. Надлъжната мускулатура е групирана в три лентовидни образувания - тении. Едната се нарича свободна – tenia libera. Друга се нарича tenia omentalis, за нея в областта на напречното ободно черво се закрепва голямото було - omentum majus. Третата тения се нарича tenia mesocolica и за нея се закрепва опоракът на напречното ободно черво – mesocolon.4. Външният слой е представен от серозната обвивка (tunica serosa), а за непокритите със серозна ципа части от tunica adventitia.Правото черво (rectum) се разполага в малкия таз и перинеума. Неговият ход не е праволинеен, а образува две извивки. Разделя се на две части:1. Тазова (pars pelvina) – разполага се до простатната жлеза. Състои се от сравнително тясна надампуларна част и разширена част - (ampulla recti). Диаметърът на разширената част е 8-16 cm, но при патологични състояния може да достигне 30-40 cm. Дължината й е 10-13 cm.2. Анална част (canalis analis) започва на нивото на простатната жлеза, насочва се надолу и назад, като завършва с анус. Дължината й е 2,5-3 cm. Надампуларната част е изцяло покрита със серозна ципа (перитонеум), а останалите части са покрити от висцералният лист на тазовата фасция. Към предната, покрита със сероза повърхност на правото черво у мъжа залягат тънкочревни примки и пикочният мехур, у жената – тялото и шийката на матката и задният свод на влагалището. Към непокритата със сероза предна повърхност на червото у мъжа залягат част от пикочния мехур, семенните мехурчета и семепроводите, а у жената – задната стена на влагалището. Строежът на стената в двете части има някои различия. В тазовата част лигавицата образува много непостоянни гънки и три постоянни напречни гънки (plicae transversals recti). Горната гънка се намира на 10 cm от ануса. Стената на тазовата част е подобна на стената на ободното черво. Лигавицата е покрита с еднореден цилиндричен епител, съдържа Либеркюнови жлези. В lamina propria има единични лимфни фоликули. Подлигавичният слой е добри развит. Мускулната обвивка също се състои от циркулярен и надлъжен слой. В аналната част лигавицата и част от надлъжната мускулатура образуват 8-10 надлъжни гънки, анални колонки (columnae anales). Между тях се намират надлъжни улеи (sinus anales). Участъкът от аналния канал, разположен между дисталната част на надлъжните гътки и ануса, се нарича zona hemorrhoidalis. Лигавицата на аналните колонки и zona hemorrhoidalis е покрита от многослоен плосък невроговяващ епител и не съдържа Либеркюнови жлези. Подлигавичният слой в аналния канал има венозно сплетение, което в zona hemorrhoidalis е много добре развито и се нарича – plexus hemorrhoidalis. В областта на ануса лигавицата преминава в кожа.Мускулната обвивка се състои от надлъжен и циркулярен слой. Циркулярният слой в хемороидалната зона задебелява и се означава като вътрешен анален сфинктер (m. sphincter ani internus). В областта на ануса се намира напречно набразден пръстеновиден мускул (m. sphincter ani externus). Двата сфинктера осъществяват затварянето на изхода на правото черво.Кръвоснабдяването на дясната половина на дебелото черво се извършва от клонове на a. mesenterica superior (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media), а на лявата от клонове на а. mesenterica inferior(a. colica sinistra, a. rectalis superior). Долната половина на правото черво се кръвоснабдява от клонове на a. iliaca interna. Венозната кръв се оттича по v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior към v. portae. Само от долната половина на правото черво кръвта се оттича чрез vv.rectales media et inferior към v. iliaca interna от системата на долната куха вена.Лимфата се оттича към лимфните възли по хода на мезентериалните вени.Инервацията на дебелото черво е симпатикова, парасимпатикова и сетивна. p.pColonoscopy - Ulcerative colitis :