сряда, 23 януари 2008 г.

Токсичен аденом--Adenoma thyreotoxicum.

Токсичен аденомНа латински език: Adenoma thyreotoxicum.На английски език: Toxic adenoma. Определение: Токсичният аденом е доброкачествен тумор на щитовидната жлеза, характеризиращ се с автономна хиперсекреция на тиреоидни хормони. Среща се предимно у жени над 40-50 години. Етиология: Етиологията е неясна. Предполага се наличие на локални растежни фактори. Патогенеза: При 50% от болните с токсичен аденом се наблюдава моносекреция на Т3 при нормален, дори снижен Т4. Докато аденомът е малък състоянието на болните е еутиреоидно. С нарастването му започва да надвишава физиологичната хормоносекреция и да потиска TSH. Околната тиреоидна тъкан изпада в инактивитет. Появяват се симптоми на хипертиреоидизъм.Патоанатомия: Най-често аденомът е единичен, добре отграничен от останалия паренхим с капсула. Има плътноеластична консистенция, неболезнен е и е подвижен при преглъщане. Клиника: Заболяването започва бавно, с постепенна изява на хипертиреоидната симптоматика. Най-често протича олигосимптоматично, като водещи са проявите от страна на сърдечно-съдовата система. Има тахикардия, ритъмни нарушения (предсърдно мъждене), хипертония, стенокардни оплаквания. Останалите тиреотоксични симптоми са по-слабо изразени. При стари пациенти може да се наблюдава т. нар. “апатична” тиреотоксикоза – има вялост, апатия, сънливост, депресия. При токсичен аденом липсват екстратиреоидни прояви – инфилтративна офталмопатия и претибиален микседем. Възможно е обаче наличие на някои очни симптоми. Изследвания: Хормоналните изследвания показват понижен TSH, в 50% от случаите Т3 и Т4 са повишени, а в останалите 50% е повишен само Т3, при нормален, дори понижен Т4. Чрез ехография се установява наличие на възел. На сцинтиграфия се изявява само аденомът без околния жлезен паренхим, който е потиснат. При неясни случаи може да се проведе тист на Вернер. След изходна сцинтиграфия се прилага трийодтиронин за 6 дни по 120 µg. На 7-ия ден се прави нова сцинтиграфия, на която околният паренхим е потиснат и се очертава токсичният аденом. Диагноза: Поставя се въз основа на тиреотоксичната симптоматика, палпиращия се възел в щитовидната жлеза и резултатите от изследванията.Дифиренциална диагноза: Прави се с базедовифицирана струма, с карцином на щитовидната жлеза.Лечение: Провежда се хирургично лечение – парциална резекция. Предоперативна подготовка се налага само при наличие на значителна хипертиреоидна симптоматика. Прилагат се тиреостатици и/или β-блокери в продължение на 30-40 дни. При противопоказания за оперативно лечение (напреднала възраст, тежки придружаващи заболявания) или при отказ на болния се прилага лечение с 131J след подготовка с тиреостатици, β-блокери. Лечението с радиойод е противопоказано при жени в репродуктивна възраст, бременни и кърмачки. При противопоказания за оперативно лечение може да се приложи локална склерозираща терапия. Под ехографски контрол във възела с тънка игла се аплицира етилов алкохол два пъти седмично, общо 3-4 сеанса. Прогноза: Прогнозата е много добра. Сърдечните оплаквания бързо отзвучават след операцията. p.p
Щитовидна жлеза
Щитовидната жлеза е най голямата ендокринна жлеза – тежи около 30 g. Състои се от два дяла: ляв (lobus sinister) и десен (lobus dexter). Те са свързани помежду си с провлак – isthmus glandulae thyroideae. В част от индивидите от провлака започва тънък израстък, който се насочва нагоре – lobus pyramidalis. Този израстък е с различна дължина, понякога стига до подезичната кост. Провлакът на щитовидната жлеза покрива отпред трахеята на нивото на ІІ до ІV хрущялен пръстен. Страничните дялове на жлезата покриват трахеята и част от щитовидния хрущял. Странично се допират до сънната артерия и вътрешната яремна вена (v. jugularis interna), а отзад – до гълтача и хранопровода. При увеличение на жлезата може да се притиснат сънната артерия, яремната вена, хранопровода, което води до поява на съответни оплаквания. Отпред жлезата е покрита от долните подезични мускули (непокрита остава само средната част на провлака). Щитовидната жлеза е свързана здраво чрез съединителна тъкан с гръкляна и трахеята и затова при гълтане се движи заедно с тях. Щитовидната жлеза е обвита от тънка капсула – capsula fibrosa. Тя изпраща в дълбочина преградки, които разделят жлезния паренхим на делчета. Основната структурна единица на щитовидната жлеза е фоликулът. Фоликулите имат сферична форма и са с различна големина. Всеки фоликул се състои от един слой клетки – фоликуларни клетки (тиреоцити), които залягат върху базална мембрана. Тиреоцитите изработват хормоните трийодтиронин и тетрайодтиронин (тироксин). Вътрешността на фоликулите е изпълнена с желевидно вещество – колоид. Отвън около фоликула има гъста мрежа от кръвоносни и лимфни капиляри. Между фоликулите се намират интерфоликуларни острови. Те представляват малки групички от епителни клетки, нарецени парафоликуларни. Тези клетки произвеждат хормона калцитонин.Кръвоснабдяването на щитовидната жлеза се осъществява от четири артерии, от всяка страна по две: a. thyroidea superior и a. thyroidea inferior. Във вътрешността на жлезата те се разклоняват и дават гъста капилярна мрежа, оплитаща фоликулите. Кръвта от щитовидната жлеза се оттича по множество вени, които образуват венозно сплетение. От него започват по три вени от всяка страна: v. thyroidea superior, v. thyroidea lateralis, v. thyroidea inferior.Лимфната система на жлезата се състои от богата мрежа от лимфни капиляри около фоликулите. Нервите на щитовидната жлеза идват от truncus sympathicus и от n. vagus, като придружават съдовете.