сряда, 23 януари 2008 г.

Пиелонефрит.

Определение: Пиелонефритът е неспецифично възпалително заболяване на бъбречния паренхим и легенче, предизвикано от директно попадане в тях на бактерии и по-рядко на микоплазми и вируси. Морфологично се представя като огнищен интерстициален нефрит с последващо засягане на тубулите, кръвоносните съдове и гломерулите. Среща се по-често при жени, особено в детска и млада възраст поради по-късата уретра и близостта й с влагалището, от което съществуват условия за замърсяване. След 60-годишна възраст във връзка с простатната хипертрофия, водеща до обструктивни нарушения в оттичането на урината, пиелонефритът става по-чест при мъжете.Етиология: Пиелонефритът най-често се причинява от Грам-отрицателни бактерии: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter и др.Съществуват много предразполагащи фактори за развитието на пиелонефрит.І. Локални фактори – на ниво пикочо-отделителна система:1. Обструкция на пикочните пътища, при което настъпва асцендиране на инфекцията. Обструкция може да настъпи при: камъни, тумори, компресия, вродени аномалии на уретерите и пикочния мехур, простатен аденом и карцином. 2. Везикоуретерален рефлукс. Бива вроден и придобит, едностранен и двустранен.3. Инструментални манипулации – катетризация, цистоскопия, нефростома и др.ІІ. Общи предразполагащи фактори: захарен диабет, подагра, прилагане на кортикостероиди или имуносупресори, бременност и др.Патогенеза: Инфекцията прониква в бъбреците главно по два пътя: 1. Хематогенен (в 5% от случаите) – инфекцията прониква в бъбреците от огнище, което се намира извън пикочно-отделителната система, напр. тонзилит, пневмония и др.2. Асцендентен (в 95% от случаите) – възниква при колонизиране на перинеума, влагалището, уретрата и пикочния мехур с чревни бактерии. Основно значение има нарушения уринен дренаж и рефлукс на урина - инфектираната урина се връща от пикочния мехур през уретерите в легенчето и чашките на бъбреците. Класификация: Извършва се по различни признаци.І. В зависимост от протичането: 1. Остър пиелонефрит.2. Хроничен пиелонефрит: с активност или без активност.ІІ. В зависимост от пътя на проникване на инфекцията в бъбреците:1. Обструктивен пиелонефрит: едностранен или двустранен.2. Необструктивен пиелонефрит – няма нарушение в дренажа на урината.ІІІ. В зависимост от наличието на усложнения:1. Пиелонефрит с хипертония.2. Пиелонефрит с анемия.3. Пиелонефрит с бъбречна недостатъчност.Остър пиелонефритПатоанатомия: Макроскопски бъбрекът е с леко увеличени размери. Има подкапсулни точковидни кръвоизливи. Микроскопски се установяват интерстициални гнойни възпалителни огнища.Клиника: Заболяването започва остро с повишаване на температурата до 39-40 ◦С. Появяват се втрисания най-често следобед или вечер, след които настъпват изпотявания. Болните се оплакват от едностранна или двустранна болка в кръста. По интензитет тя варира от тъпа до много силна, пробождаща. Има парене при уриниране, често уриниране. Урината е увеличена по количество и е мътна. Общото състояние на пациента е увредено, има обложен с бял налеп език, често има херпес около устата. Сукусио реналис е положително - има болка при почукване в лумбалната област. Изследвания: Лабораторни изследвания. Урина. Количеството на урината е увеличено (полиурия), относителното тегло е с тенденция за хипостенурия, протеинурията е нискостепенна (до 1.0 g/24h). В седимента има левкоцитурия с левкоцитни цилиндри. В урината се установява бактериурия, която трябва да се потвърди чрез посявка на урината.Кръвна картина. Налице е левкоцитоза с олевяване, ускорена СУЕ. Уреята и креатинина са нормални. Инструменталните изследвания (ехография, ренография, урография) спомагат за установяването на локални предразполагащи фактори: нефролитиаза, вродени аномалии, простатна хипертрофия и др. Усложнения: Може да настъпи: паранефрит, некроза на бъбречните папили, уросепсис, остра бъбречна недостатъчност.Диагноза: Поставя се при наличие на: фебрилитет, болки в лумбалната област, смущения в уринирането, бактериурия, левкоцитурия, протеинурия, повишена СУЕ и левкоцитоза.Диференциална диагноза: Прави се с: остър апендицит, остър холецистит, остър аднексит, пневмония, сепсис.Лечение: Препоръчва се почивка на легло до нормализиране на температурата и изчезване на болката в кръста. В първите две седмици диетата е млечно-вегетарианска. Използват се алкални минерални води – хисарска и горнобанска. Лечението с антибиотици започва веднага след като пациента даде урина за уропосявка. Ако се предполага коли-инфекция (има лабиален херпес) се започва лечение с Gentamycin. След 72 часа се получават резултатите от посявката. Ако изолираният причинител е чувствителен на Gentamycin, лечението продължава с него, но ако не е, то антибиотика се сменя. Лечението продължава до 7 дни. Прекъсва се за 3-4 дни и се прави нова посявка. Ако отнова се изолира микроорганизъм лечението се продължава до стерилизиране на урината. Прилагат се и аналгетици (срещу болката), антипиретици (срещу високата температура), витамини. След овладяване на възпалителния процес и стерилизиране на урината се пристъпва към премахване на предразполагащите фактори (ако ги има). За укрепване на организма се прилагат средства, повишаващи имунната защита, като имуновенин или ваксини като Uro-Vaxom, SolcoUrovac, Urostim. Прогноза: Прогнозата е добра при своевременно лечение и премахване на предразполагащите фактори. Неблагоприятна е при настъпване на усложнения.Хроничен пиелонефритПатоанатомия: Двата бъбрека са с намалени размери и асиметрични. Повърхността им е неравна, има едроогнищна нефросклероза с дълбоки цикатриксиални хлътвания. В интерстициума има огнищна инфилтрация с лимфоцити, гранулоцити, фибробласти и изразена фиброза. Тубулните клетки са атрофични. Гломерулите се засягат по-късно, настъпва перигломеруларна склероза. Клиника: Характерни за хроничния пиелонефрит са тъпите болки в поясната област, комбинирани с дизурични смущения и субфебрилна температура. Появяват се отпадналост, лесна умора, безсъние. Концентрационната способност на бъбреците се нарушава и настъпва полиурия, никтурия, урината е по-мътна. Развива се ренална анемия, хипертония. С напредване на заболяването се появяват белези на бъбречна недостатъчност – безапетитие, лош дъх в устата, жажда и сухота в устата, гадене, диария и др. Болните имат бледа кожа, която по-късно може да придобие жълто-кафяв цвят. Езикът е обложен с бял налеп. Сукусио реналис е положително – има болка при почукване в лумбалната област. Заболяването протича с периоди на обостране и ремисии.Изследвания: 1. Лабораторни изследвания. Урина. Има полиурия, хипостенурия - относителното тегло на урината е под 1015, нискостепенна протеинурия (1.0-2.0 g/24h), левкоцитурия и левкоцитни цилиндри. Налице е сигнификантна бактериурия - над 105 бактерии. Кръвна картина. Установява се анемия, ускорена СУЕ. Стойностите на уреята и креатинина постепенно се повишават.2. Функционални изследвания. Нарушена е концентрационната способност на бъбреците (определя се чрез пробата на Фолхард), при запазена разредителна способност. Намален е бъбречният кръвоток – това се установява с клирънсите на парааминохипуровата киселина и 131J-хипуран. Повишена е филтрационната фракция. 3. Инструментални изследвания. Чрез ехография се установява разлика в големината на бъбреците, наличие на локални предразполагащи фактори, напр. конкременти. Чрез венозната урография се установява асиметрия на бъбреците, нарушение в излъчването на контрастната материя от бъбреците, деформация на чашките. Изотопната нефрография дава информация за нарушена тубулна секреция. Сцинтиграфията отразява натрупването на изотопа в запазените епителни клетки на бъбречните каналчета. Очертават се огнищата с болестни промени, в които не се отлага изотоп. Чрез обзорната рентгенография може да се установи литиаза, промени в големината на бъбреците. Усложнения: Може да настъпи: уросепсис, пионефроза, паранефрит, папиларна некроза, уремия.Диагноза: Поставя се въз основа на: клиничните симптоми (лумбална болка, субфебрилитет, смущение в уринирането), лабораторни изследвания (бактериурия, левкоцитурия), намалената концентрационна способност на бъбреците, данните от инструменталните изследвания и най-вече от венозната урография. Диференциална диагноза: Прави се с: хроничен гломерулонефрит, бъбречна туберкулоза, цистит, простатит, уретрит и др. Лечение: При обострен пиелонефрит режимът е постелен до отзвучаване на болката и фебрилитета. Диетата е млечно-вегетарианска, като постепенно се разширява с включване на пилешко месо и риба. Не се приемат газирани напитки, алкохол, подправки. Провежда се парентерално антибиотично лечение. При по-слабо изявени симптоми може да се замени с хинолони, приети перорално. Срещу болката се прилагат аналгетици – алкозин, бусколизин, спазмалгон и др. Срещу високата температура се прилагат амидофен, аналгин, ацетизал. При наличие на хипертония се прилагат АСЕ инхибитори, бета-блокери идр.Профилактика: Тя се състои в откриване и отстраняване на предразполагащите фактори, предпазване от простуда и инфекциозни заболявания, своевременно лечение на изострянията.Прогноза: Хроничният пиелонефрит протича с десетилетия. Налице е прогресивно ограничение на бъбречната функция. Крайният изход на заболяването е нефросклероза и бъбречна недостатъчност.