вторник, 22 януари 2008 г.

ШИЙНИ ТРАВМИ - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕА.
Учиков, К. Мурджев, Хр. Шипков, Д. МарковаNECK TRAUMA - DIAGNOSIS AND TREATMENTА. Uchikov, K. Murdzev, Hr. Shipkov, D. Markova

Травмите на шията се срeщат по-рядко в сравнение с тези на други области на тялото порaди по-малката повърхност на шията и добре изразените защитни рефлекси. От друга страна, поради преминаващите през тази област големи магистрални съдове, трахея и хранопровод тези травми са свър-зани с висок леталитет. Разглеждаме 22 болни с шийни травми, лекувани в Клиниката по гръдно-коремна хирургия на МУ - Пловдив за период от 12 години.Въведение Първата описана шийна травма е от Амброаз Паре и датира от 1552 г. Той лигирал общата сънна артерия и югуларната вена, наранени при пациент, пострадал в дуел. Болният оживял, но развил хемиплегия и афазия. Смъртността от шийни травми през Втората световна война е била 47% [2] . Днес според статистическите данни на големите медицински центрове тя е межд у 2 и 6% [3, 4, 7]. Според американските автори преобладават огнестрелните наранявания, тъпите травми и разкъсно-контузните рани се срещат по-рядко при пътни или битови инциденти. Предната част на шията може да бъде разделена на три зони: Зона I - основата на шията и входът на гръдния кош. Нараняванията в тази зона водят до най-висока смъртност поради риска от увреждане на големи съдове и вътрегръдни поражения. Зона II - заема средната част от шията. Поради относително по-големите си размери нараняванията в тази област са най-чести, но с най- ниска смъртност. Значимите увреди обикновено са видими и представянето им става лесно. Зона III - частта от шията, която се намира над angulus mandibulae. Рискът от нараняване на дисталната част на коронарната артерия, слюнчените жлези и фаринкса е най-голям в тази зона, а достъпът до тях е много труден. Материал За периода 1990-2001 г. в Клиниката по гръдно-коремна хирургия на МУ - Пловдив са лекувани 22 пациенти с травми на шийната област на възраст между 11 и 68 год. От тях 11 са мъже и 4 жени. Най-честите причини за нараняванията са били: битови при 14, пътнотранспортни при 6, огнестрелни при 2-ма пациенти. При 10 болни нараняванията са били проникващи, т. е. преминавали са през платизмата, при 8 са били съчетани с наранявания на магистрални съдове, трахея, хранопровод и гръбначен стълб, а при 4 - с комбинирани наранявания (на гръден кош, корем, черепно-мозъчна травма). Закрити травми на шията бяха наблюдавани при 12 пациенти, като най-чести причини за тях бяха удар с твърд тъп предмет, автопроизшествия или опит за удушаване. Клиничната изява е била с хематом на меките тъкани без данни за дихателна недостатъчност или нарушение в гълтането и функцията на гръбначния стълб. При съмнение за увреда на прешлен е правена рентгенография на шийни прешлени и е извършвана консултация с неврохирург. Само при един болен имаше данни за луксация на шиен прешлен и той бе преведен в неврохирургия. При 8 болни със съмнение за травма на щитовидната жлеза бе извършена ехография и бе намерен хематом на меките тъкани без увреда на жлезния паренхим. По-голямо значение имат откритите проникващи наранявания. Те бяха наблюдавани при 10 болни. При 3-ма от тях имаше увреждане на магистрални съдове, довело до хиповолемичен шок. Водеща беше проявата на струйно кървене с бързо развиваща се анемична констелация. При тези пациенти успоредно с противошоковите мероприятия бе извършена съвместно със съдов хирург ефективна хемостаза с налагане на съдов шев и възстановяване целостта на съдовия сноп. Не сме извършвали лигиране на съдовете поради възможността от исхемични церебрални увреди. За профилактика на тромбоемболичните усложнения в следоперативния период проведохме антикоагулантна терапия. Възстановяването на пациентите с увреда на магистрални съдове бе пълно. Засягане на гръбначния стълб от проектил установихме при 2-ма болни. При първия имаше засягане на processus transversi на пети шиен прешлен вдясно, а при втория проектилът беше заседнал в тялото на четвърти шиен прешлен. И при двамата не бяха засегнати други органи в областта на шията. След консултация с неврохирург бе решено проектилите да не се изваждат от прешлените и беше извършена хирургична обработка на раневия канал. Петима от пациентите бяха с лезия на трахеята, от които двама със съпътстващо нараняване на хранопровода и един на черния дроб поради проникваща коремна травма. При чистите трахеални лезии наред с типичните клинични прояви - кашлица с кървава експекторация, нарушена фонация и дишане, подкожен емфизем, установихме и излизане на въздух от раната при експириум. При тези болни се извърши диагностична бронхоскопия, която при всички показа лезия на трахеята. Това наложи ревизия и сутура. При двама болни със съчетана травма на трахеята и хранопровода направихме рентгеноскопия с водноразтворимо контрастно вещество. При единия от пациентите се намери излив на контрастно вещество извън хранопровода. При втория диагнозата бе поставена чрез езофагоскопия. Целостта на трахеята и хранопровода бе възстановена на един етаж. За протекция налагахме назогастрална сонда и обръщахме особено внимание на парентералното хранене и поддържането на белтъчния баланс. Като усложнение медиастинит наблюда- вахме при един болен на 3-ия постоперативен ден, дължащ се най-вероятно на дифундиране на инфекцията. Липсваха данни за инсуфициенция на сутурата. След югулотомия, дренаж и антибиотична терапия медиастинитът регресира бързо. При болните с комбинирани наранявания подхождахме индивидуално според вида на придружаващите травми. Всички наблюдавани пациенти бяха изписани здрави. Обсъждане Шийните травми създават значителни диагностични и терапевтични трудности пред хирурга. Причините за това са сложната анатомия на тази област, близостта с жизнено важни структури и възможността за бързо влошаване на състоянието на болния. В литературата липсва консенсус относно най-подходящата оценка и поведение при тези травми. При проникващите наранявания често се засягат шийният отдел на гръбначния стълб, нервно-съдовият сноп, трахеята и хранопроводът. Изходът от травмата зависи от характера на увредената структура, качеството на оказаната първа помощ и времето за транспортиране на болния в квалифицирано лечебно заведение. От значение е и борбата с асфиксията, кръвотечението и извеждането на пациентите от състоянието на шок. Много автори считат, че при болни с шийни травми са необходими внимателно клинично наблюдение и селективно поведение при всеки отделен случай [1, 6, 10]. Neiman посочва, че надценяването на параклиничните и инвазивните изследвания не води до добри резултати. Тoй съобщава за несъществена оперативна находка в 53% при пациенти с шийна експлорация, която не е била индицирана правилно и би могла да бъде избегната с консервативна терапия [8]. Дискутабилен е въпросът относно методите за диагностициране на анатомичните увреди при травмите на шията. Според Gracias КАТ е с най- голяма диагностична стойност [5]. Според Ofer при съмнение за лезии на магистрални съдове трябва да се направи Доплерово изследване [9]. Спорен е и въпросът за използването на ангиографията. Тя е приложима само при хемодинамично стабилни пациенти. Препоръчва се и при болни с тъпа травма, която може да доведе до тромбоза на съд, пулсиращ хематом или травматична аневризма. При нашите пациенти не сме извършвали ангиография. Важно значение за точната диагноза при едновременно увреждане на хранопровода и трахеята има ендоскопското изследване. При тези увреди само с клинични методи и оперативна ревизия диагнозата се поставя по-трудно. При малки лезии под 1 сm увредите могат да останат незабелязани. В заключение можем да отбележим, че шийните травми представляват предизвикателство за хирурга. От най-голямо значение са клиничното проследяване на болния и индивидуалният подход според вида и тежестта на травматичните увреждания. Книгопис 1. Василев, Н., Ч. Драгойчев и Й. Топалов. Опасности, грешки и усложнения в шийната, гръдната и сърдечно-съдовата хирургия. 1985. 2. Черненко, П. Заболевания и повреждения шеи. 1984. 3. Apfelbaum, J. D., S. V. Cautrill et N. Waldman. Unstable cervical spine without spinal cord injury in penetrating neck trauma. - Am. J. Emerg. Med., 18, 2000, № 1, 55-57. 4. Elishar, R., I. Dano et M. Gross. Penetrating neck trauma. - Isr. Med. Assoc J., 2, 2000, № 6, 475. 5. Gracias, V. H., Pm. Reilly et J. Philpott. Computed tomography in the evaluation of penetrating neck trauma: a preliminary study. - Arch. Surg., 136, 2001, № 11, 1231-1235. 6. Kendall, J. L., D. Anglin et D. Demetriades. Penetrating neck trauma. - Emerg. Med. Clin. North Am., 16, 1998, № 1, 85-105. 7. Nason, R. W., G. N. Assuras et P. R. Gray. Penetrating neck injuries: analysis of experience from a Canadian trauma centre. - Can. J. Surg., 44, 2001, № 2, 122-126. 8. Neiman, D. S., W. Walker et A. Brosman. Noniatrogenic esophageal trauma. - Ann. Thorac. Surg., 1994, 43-48. 9. Ofer, A., S. S. Nitecki et J. Braun. CT angiography of the carotid arteries in trauma to the neck. - Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 21, 2001, № 5, 401-407. 10. Zourencao, J. L., S. C. Nahas et N. F. Margarido. Penetrating trauma of the neck: prospective study of 53 cases. - Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo, 53, 1998, № 5, 234-241.