сряда, 23 януари 2008 г.

Реактивен артрит (синдром на Райтер).

Реактивен артрит (синдром на Райтер)На латински език: Syndroma Reiteri.На английски език: Reiter’s syndrome, Reactive arthritis. Определение: Синдромът на Райтер представлява реактивен артрит, който възниква след прекарани урогенитални (уретрит, цервицит) или чревни (дизентерия) бактериални инфекции. Протича с асиметричен артрит на долните крайници, конюнктивит и уретрит.Епидемиология: Боледуват предимно мъже в млада възраст - 30 до 50 г., но заболяването зачестява и при жените.Етиология и патогенеза: Счита се, че синдромът на Райтер възниква в резултат на взаимодействието на инфекциозни и генетични фактори:1. Генетично предразположение: при 80 % от болните се установява HLA-B27-антиген. Предполага се, че той играе роля на рецептор за инфекциозния антиген или е налице структурно сходство между микроорганизма и молекулата на В27-антигена, което довежда до кръстосана реакция.2. Отключваща бактериална инфекция: - инфекция на пикочно-половите пътища (уретрит, цервицит), причинена най-често от Chlamydia trachomatis. Тази форма на заболяването се среща много по-често при мъжете. - чревна инфекция, причинена от салмонели, шигели, йерсинии или кампилобактер. Тази форма се среща еднакво при двата пола.Клиника: Синдромът на Райтер се развива 1-3 седмици след проявите на уретрит или диария.Основните клинични прояви са:1. Артрит: най-често асиметрично се засягат коленните, глезенните, гривнените и ставите на ходилото. Възпалените стави са оточни, затоплени, болезнени, по-рядко зачервени. Движенията в тях са ограничени. Понякога възпалението може да обхване всички стави на един пръст на ръката или ходилото, което води до неговото подуване – пръст “като кренвирш”.При някои болни може да се засегнат сакроилиачните стави (сакроилиит) или гръбначния стълб (спондилит), което води до болка и скованост.Характерно за синдрома на Райтер е наличието на ентезопатия – възпаление на залавните места на сухожилията, ставните връзки и фасциите. Наблюдават се ахилит и плантарен фасциит – възпаление на залавното място на ахилесовото сухожилие и на плантарната фасция за петната кост, което води до силна болка.2. Урогенитални прояви: най-често е налице уретрит (възпаление на уретрата). Има болка и парене при уриниране, изтичане на слаба, почти прозрачна секреция, оток и зачервяване в областта на външния отвор на уретрата. Може да има простатит (възпаление на простатата) с болки в перинеума. Сравнително по-рядко се наблюдават признаци на цистит, епидидимит. Понякога уретритът протича със слабо изразени симптоми и може да се пропусне.При жените най-често се развиват цервицит и салпингит. 3. Очни прояви: при част от болните в ранен стадий на заболяването се наблюдава конюнктивит, който е слабо изразен и преминава спонтанно, но може да рецидивира. Възможно е да се развие и увеит, кератит. В тези случаи болните се оплакват от зачервяване на очите, болка, сълзене, фотофобия и др.4. Кожно-лигавични прояви: характерна е keratodermia blenorrhagica – кератодермия на дланите и ходилата. Проявява се с хиперкератоза на кожата. Има папуло-сквамозни промени, които наподобяват псориазис.Наблюдават се повърхностни и неболезнени язви в устната кухина, най-често по езика и мекото небце.При около 20 % от болните със синдром на Райтер се установява balanitis circinata. Има неболезнени язви по главичката на пениса.5. Други органни прояви: възможни са увреждания на сърцето (миокардит), бъбреците (бъбречна амилоидоза), нервната система (периферен неврит).Синдромът на Райтер може да отзвучи за 4-5 месеца, но по-късно са възможни рецидиви. В други случаи заболяването протича затегнато и се повлиява след 9-12 месеца. Изследвания:1. Лабораторни изследвания: по време на пристъп се установява повишена СУЕ, повишен С-реактивен протеин, лека левкоцитоза, умерена анемия. Серологичната реакция на Waaler-Rose е отрицателна. HLA-типизирането показва наличие на В27-антиген. Установяват се повишени имунни комплекси.2. Рентгеново изследване: в ранните фази на заболяването не се установяват рентгенови изменения. При по-голяма давност на заболяването може да се установи околоставна остеопороза, периостална осификация на залавното място на ахилесовото сухожилие. Рентгенологично може да се докаже наличието на сакроилиит, както и на синдесмофити в гръбначния стълб.3. Изследване на синовиална течност: при наличие на течност в дадена става се прави пункция и изтеглената синовиална течност се изследва. Установяват се повишени неутрофилни левкоцити. Прави се и микробиологично изследване на течността за изключване на инфекциозен артрит.4. Синовиална биопсия: показва неспецифични възпалителни промени на синовиалната тъкан.5. Микробиологични и серологични изследвания: за доказване на предшестваща пикочно-полова или чревна инфекция. Изследват се урина, изпражнения, простатен секрет, намазки от уретрата и шийката на матката. Микробиологичното изследване на изпражненията в повечето случаи е негативно, тъй като инфекцията е отзвучала. Чрез серологични тестове се доказват антитела срещу салмонела, йерсинии, кампилобактер. Серологично изследване се прави и за доказване на антитела срещу Chlamydia trachomatis. Диагноза: Поставя се въз основа на данни за прекарана урогенитална или чревна инфекция, млада възраст на болните, артрит предимно на ставите на долните крайнице, конюнктивит, кожно-лигавични промени и др.Диференциална диагноза: Синдромът на Райтер трябва да се разграничи от: септичен артрит, псориатичен артрит, синдром на Behcet, ревматизъм, ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и др.Лечение: Лечението цели овладяване на урогениталната или чревна инфекция, повлияване на артрита и лечение на съпътстващите възпалителни прояви. 1. Антибиотици: За лечение на урогенитална инфекция, причинена от хламидии се прилагат тетрациклинови препарати (доксициклин, вибрамицин, окситетрациклин), макролиди (азитромицин, макропен, рулид), цефалоспорини и др. Препоръчват се три 10-15 дневни антибиотични курса през 15-20 дни. Понякога лечението на тази инфекция е трудно. За избягване на повторно инфектиране трябва да се изследва и половия партньор.При чревна инфекция се провежда адекватно антибиотично лечение.2. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): индометацин, диклофенак, профенид, пироксикам и много други. Прилагат се за облекчаване на болката, затоплянето и зачервяването в ставите. 3. Кортикостероиди: прилагат се предимно вътреставно при по-тежко протичане на заболяването. Използват се депо-препарати – Celeston, Diprophos, Depo-Medrol.При тежки конюнктивити също може да се приложат кортикостероиди локално.4. Сулфасалазин: прилага се продължително време. Има по-добър ефект при болни с чревни прояви.5. Имуносупресивни цитостатици: рядко при агресивни и трудно лечими форми се прилагат метотрексат, имуран.6. При наличие на симптоми от страна на други органи (кожа, очи, сърце, бъбреци) се провежда съответно лечение.7. Физиотерапия. Прогноза: При своевременно диагностициране и адекватно лечение прогнозата е сравнително благоприятна. Заболяването може да рецидивира, а понякога да хронифицира.