сряда, 23 януари 2008 г.

Синдром на Сьогрен--Syndroma S**gren.

Синдром на СьогренОпределение: Синдромът на Сьогрен е хронично възпалително автоимунно заболяване, при което се засягат екзокринните жлези (главно слъзните и слюнчените жлези). Протича с два главни симптома – ксерофталмия (сухота в очите) и ксеростомия (сухота в устата).Синдромът на Сьогрен се означава като първичен, когато не се съчетава с друго заболяване на съединителната тъкан. Вторичният синдром на Сьогрен се съпровожда най-често с ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, системна склеродермия, с хроничен хепатит и др.Епидемиология: Това е второто по честота системно заболяване на съединителната тъкан след ревматоидния артрит. Жените боледуват 10 пъти по-често от мъжете. Обикновено възниква във възрастта между 30 и 50 години.Етиология и патогенеза: Причината за заболяването не е изяснена. Налице е абнормна имунна реакция, която се отключва от вирусни антигени. Предполага се, че значение имат цитомегаловирусите, ретровирусите, вирусът на Epstein-Barr и др. Съществува и генетична предразположеност. Заболяването се среща по-често у носители на HLA-B8, DR3 и DRW52 антигени.Счита се, че синдромът на Сьогрен има автоимунна генеза. Установяват се множество автоантитела:1. Органоспецифични – те са насочени към антигени на слюнчените жлези, щитовидната жлеза, задстомашната жлеза и др.2. Органонеспецифични – ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, анти-Rö (SS-A), анти-La (SS-B) антитела. Тези автоантитела се срещат и при други автоимунни заболявания, най-често при системен лупус еритематодес.Патоморфология: Установява се лимфо-плазматична инфилтрация на екзокринните жлези (главно слъзните и слюнчените). 60-70 % от инфилтриращите клетки са CD4 T-лимфоцити, В-лимфоцитите са около 20 %. Развива се автоимунна екзокринопатия, при което намалява жлезната секреция.Клиника: Най-типични са симптомите, дължащи се на намалена слъзна и слюнчена секреция:1. Ксерофталмия – сухота в очите. Болните се оплакват още от парене, усещане за “чуждо тяло”, липса на сълзи, повишена чувствителност към светлината, зачервяване, лесна умора на очите. Развива се сух кератоконюнктивит. 2. Ксеростомия - сухота в устата. Дължи се на намалената продукция на слюнка от слюнчените жлези. Болните имат затруднение при преглъщане на суха храна, полепване на храната по устната лигавица, не могат да говорят продължително време. Променя се чувството за вкус. По-често се развива зъбен кариес. Устната лигавица и езикът са сухи и зачервени, има атрофия на филиформените папили на езика. Паротидните (околоушните) и субмандибуларните жлези са увеличени. Рядко се засягат други екзокринни жлези. Увреждането на жлезите в лигавицата на дихателните пътища води до сухота в носа, гърлото, трахеята. Намалената секреция на екзокринните жлези на стомашно-чревния тракт води до атрофия на лигавицата на хранопровода, до атрофичен гастрит, субклиничен панкреатит. Понякога се засягат екзокринните жлези на влагалището, на кожата, което води до сухота във влагалището, до суха кожа. При 50 % от болните с първичен синдром на Сьогрен с давност на заболяването над 5-10 години възниква увреждане на белите дробове, бъбреците, мускулите, кръвоносните съдове и др.Най-често се наблюдава артрит с болка, подуване и затопляне на ставите. При около 37 % възниква феномен на Рейно, за който е характерно, че с години предшества изявата на ксерофталмията и ксеростомията. В белите дробове може да се установи интерстициална лимфоцитна инфилтрация. Болните се оплакват от суха кашлица, понякога задух.Бъбречното увреждане може да се изяви като интерстициален нефрит с хипостенурия или тубулна дисфункция с или без ацидоза. Може да се образуват бъбречни конкременти.От страна на стомашно-чревния тракт може да има затруднено гълтане (дисфагия), болка в епигастриума, хепатомегалия, спленомегалия.При малка част от болните с първичен синдром на Сьогрен може да се наблюдава васкулит на малките и средните по размер артерии. Проявява се като пурпура, рецидивираща уртикария, кожни язви, мононеврит. Увреждането на ЦНС вследствие васкулит може да се прояви с хемипарези, гърчове, трансверзален миелит и др.Рядко възниква миозит с повишаване на мускулните ензими.При почти половината от болните се установяват антитиреоидни антитела и нарушена функция на щитовидната жлеза.Болните с първичен синдром на Сьогрен имат по-висок риск да развият лимфом (предимно В-клетъчен лимфом).При болните с вторичен синдром на Сьогрен се наблюдават симптоми, характерни за основното системно съединителнотъканно заболяване – ревматоиден артрит, системен лупус еритематодис.Изследвания: 1. Лабораторни изследвания: може да има умерено изразена анемия, ускорена СУЕ, нормален брой лимфоцити, хипергамаглобулинемия. 2. Имунологични изследвания - установяват се ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, анти-Rö (SS-A), анти-La (SS-B) антитела, както и органоспецифични антитела.3. Методи за изследване на функцията и морфологията на екзокринните жлези: - тест на Ширмер (Schirmer) за доказване на намалена слъзна секреция. Той е положителен, ако за 5 минути се овлажнява по-малко от 5 mm от филтърната хартия, прегъната и закрепена за долния конюнктивален сак. - чрез оцветяване с бенгалско розово и специална светлина се откриват промени в булбарната и корнеалната конюнктива от прекомерното изсъхване. - сиалометрия - измерване на слюнчената секреция. - сиалография – рентгеново изследване с водно-разтворими контрастни средства на околоушните слюнчени жлези. - сцинтиграфия на слюнчените жлези – основава се на възможността на слюнчените жлези да поглъщат венозно инжектирано радиоактивно вещество и да го секретират в устната кухина. - биопсия на слюнчените жлези – материал за изследване се взема от вътрешната страна на долната устна или от околоушната слюнчена жлеза. Хистологично се установяват лимфоцитни инфилтрати в слюнчените жлези.4. Други изследвания – при увреждане на различни органи или при наличие на съпътстващи заболявания се извършват голям брой други изследвания – лабораторни, рентгенологични и др.Диагноза: Поставя се въз основа на характерните очни симптоми и симптоми от устната кухина, лабораторните и инструментални изследвания. Диагностицирането на заболяването е трудно, тъй като протича различно при различните пациенти. Трябва да се прецини и дали се касае за първичен или вторичен синдром на Сьогрен.Диференциална диагноза: Прави се с други заболявания, при които има сухота в очите и устата или уголемени паротидни жлези – бактериални и вирусни сиаладенити, тумор на слюнчените жлези, саркоидоза, амилоидоза и др.Лечение: Лечението на синдрома на Сьогрен е трудно. Провежда се:1. Симптоматично лечение: - облекчаване на очните прояви – прилагат се изкуствени сълзи (Isopto-tears, Tears Naturale), очите трябва да се предпазват от вятър, редовно да се затварят за малко; - облекчаване на ксеростомията – трябва да се приема голямо количество течности (2 литра на ден), да се избягва приема на суха храна, на диуретици, на медикаменти с антихолинергичен ефект, да се спазва добра хигиена на устната кухина, стимулиране на слюнчената секреция чрез дъвчене на дъвка без захар.2. Патогенетично лечение – цели потискане на автоимунния процес – прилагат се антималарични средства, кортикостероиди и имуносупресори.Прогноза: Първичният синдром на Сьогрен прогресира бавно и има по-доброкачествено протичане при своевременно лечение. Прогнозата се влошава при поява на малигнен лимфом. Прогнозата при вторичния синдром на Сьогрен зависи от основното заболяване.