сряда, 23 януари 2008 г.


Аортна инсуфициенция--Insufficientia valvulae aortae.


Аортна инсуфициенцияОпределение: Аортната инсуфициенция представлява непълно затваряне на аортната клапа по време на диастола, поради което става връщане (регургитация) на кръв от аортата в лявата камера. Среща се по-често при мъже. В зависимост от бързината на развитието й аортната инсуфициенция може да бъде остра и хронична. Етиология: Аортната инсуфициенция може да бъде резултат на много причини. Бива:1. Вродена – при уникуспидна (с едно платно), бикуспидна (с две платна) аортна клапа и пролапс на клапните платна. 2. Придобита – при ревматизъм, инфекциозен ендокардит, сифилис, травма, синдром на Reiter, анкилозиращ спондилартрит, ревматоиден полиартрит, дисекираща аневризма и др. Най-честите причини за остра аортна инсуфициенция са инфекциозен ендокардит, дисекираща анемризма на аортата или травма. Патофизиология: При аортна инсуфициенция възниква регургитация на кръв от аортата към лявата камера по време на диастола. Лявата камера получава по-голям обем кръв – към навлязлата кръв през митралната клапа се добавя и регургитиралата от аортата кръв. Повишава се ударният обем на лявата камера. Регургитацията води до обемно обременяване на лявата камера. Поради усилената работа тя хипертрофира, а по-късно дилатира. Настъпва релативна митрална инсуфициенция и се развива левостранна сърдечна недостатъчност.Клинична картина: Хроничната аортната инсуфициенция може да протече безсимптомно много години. Първите симптоми обикновено възникват към 40-50- годишна възраст, след значително уголемяване на сърцето. Появяват се признаци на сърдечна недостатъчност – задух при физически усилия, ортопнея, пристъпен нощен задух (кардиална астма). Налице е сърцебиене, силно усещане на камерни екстрасистоли. Болните могат да се оплакват от виене на свят, притъмняване пред очите, синкоп, вследствие недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка, поради ниско диастолно налягане. Рядко имат стенокардни оплаквания - пристъпи от болки зад гръдната кост. Много характерни за аортната инсуфициенция са промените в артериалното налягане. Те се изразяват в леко до умерено повишено систолно налягане (150-160 mmHg) и ниско диастолно налягане (под 50 mmHg ). Пулсът е бърз и висок (pulsus celer et altus) – пулсовата вълна бързо се издига (лявата камера изтласква в аортата голям обем кръв) и бързо спада (кръвта бързо се връща към лявата камера). Наблюдават се следните пулсови феномени: - скачащи каротиди – видими пулсации на сънните артерии. Подобни пулсации могат да се видят и на други артерии; - симптом на Мюсе – синхронно с пулса кимане на главата; - симптом на Мюлер - синхронно с пулса поклащане на увулата; - капилярен пулс – при лек натиск на ноктите се виждат капилярни пулсации със зачервяване и избледняване.Поради хипертрофия на лявата камера сърдечният удар се измества надолу и наляво, а лявата граница на сърдечното притъпление се измества наляво. Аускултаторната находка при аортна инсуфициенция включва:1. Аортен диастолен шум. 2. Аортен систолен шум.3. Диастолен шум на Аустин-Флинт.4. Отслабена аортна съставка на втори тон. Възможно е и парадоксално раздвояване на втори тон. При аускултация на феморалната артерия се чува двоен тон на Тraube. При аускултация на феморалната артерия с фунийката на стетоскопа и с лек натиск се чува систолно-диастолен шум на Дюрозие. Изследвания: 1. Електрокардиограма (ЕКГ). Откриват се белези за хипертрофия на лявата камера – високи R- зъбци, снижение на ST- сегмента и негативни T- вълни в отвеждания I, AVL, V5-6, дълбоки S- зъбци в ІІІ отвеждане и във V1-2. 2. Рентгеново изследване. Установява се т.н. аортна конфигурация: разширена лява камера наляво и надолу, разширена възходяща аорта и изпъкващо аортно копче. След развитие на релативна митрална инсуфициенция и дилатация на лявото предсърдие аортната конфигурация изчезва. 3. Ехокардиография. Има основно значение за диагнозата. Чрез едноразмерната и двуразмерната ехокардиография се установява етиологията и степента на аортната инсуфициенция, големината и функцията на лявата камера, наличие на други клапни промени и др. Чрез цветна доплер-ехокардиографията се доказва регургитиращата струя. 4. Инвазивни изследвания – лява сърдечна катетеризация, лява вентрикулография, коронарна ангиография, аортография. 5. Радиоизотопна ангиография, магнитен резонанс.Протичане: Безсимптомната аортна инсуфициенция има относително благоприятна прогноза в продължение на много години. След появата на симптоми прогнозата се влошава. Диагноза: Поставя се въз основа на промените в кръвното налягане, качествата на пулса, аускултаторната находка и резултатите от проведените изследвания – главно от ехокардиографията.Диференциална диагноза: Прави се със заболявания, протичащи с диастолен шум, с други причини за хипертрофия на лявата камера. Лечение: 1. Консервативно лечение. При лека аортна инсуфициенция, протичаща безсимптомно обикновено не се налага лечение. Провеждат се периодични прегледи и профилактика на инфекциозния ендокардит. Лекуват се заболяванията, които водят до аортна инсуфициенция – активен ревматизъм, инфекциозен ендокардит, сифилис и др. Провежда се лечение на левостранната сърдечна недостатъчност – ограничава се физическата активност и приема на сол, прилагат се вазодилататори, дигиталисови гликозиди и диуретици. При стенокардна болка се прилагат нитрати, калциеви антагонисти. 2. Оперативно лечение. Извършва се протезиране на аортната клапа с механична и по-рядко с биологична протеза. При използване на механична протеза се провежда пожизнена антикоагулантна терапия.