вторник, 22 януари 2008 г.

Неврология.

Днес, почти всяка отделна болест в неврологичната практика, се е превърнала в отделна неврологична специалност. Доброто им познаване дава възможност да се прецизират оплакванията на нашите пациенти, което има отношение към навременната и качествена помощ. Най-честите оплаквания, в много от случаите остават с недобре изяснени причини, поне за пациента и близките му. Затова при най-малко съмнение, всеки трябва да се консултира с подходящ специалист.
По-важните състояния, при които трябва да се замислим са:
Многобройните и многообразни прояви на стреса и дисстреса.
Неврозите и неврозоподобните състояния.
Различните форми на безсънието.
Депресиите и депресивно-страховите състояния.
Ежедневната хронична мускулна умора.
Болките в различните отдели на гръбначния стълб/ шиен, гръден, поясен/.
Различните главоболия / описани 165 отделни вида/, краниалните невралгии и лицевите болки.
Гърчовите състояния и припадъци.
Началните прояви на MS- Мултипленната / дисеминирана / склероза.
Деменциите от Алцхаймеров тип и вследствие мозъчно-съдовата болест
Спешните състояния в неврологията.
Паркинсоновата болест и паркинсоновите синдроми.
Зависимостите / алкохол, никотин, наркотици, компютър/. 14. Различните видове тремори / на крайниците, на тялото, на шията и главата/ СТРЕССъвети, Рецепти, СтратегииИзпитвате ли стрес?
чувствате ли се понякога нервни и раздразнителни, без да знаете защо?
влияят ли ежедневните "ядове" на стомаха ви?
страдате ли от намалена работоспособност и концентрация?
трудно ли ви е вечер да се отърсите от ежедневието и да се отпуснете в здравословен сън?
безпокоят ли ви поне веднъж месечно различни главоболия?
имате ли сексуални проблеми? Ако сте отговорили с "да" поне на един от поставените въпроси, то вероятно се намирате " изцяло в стрес" и положението ви хич не е" розово". Това се случва, защото изискванията, свързани с професията и семейството, в днешно време за повечето хора означават претоварване!

До момента в неврологичната практика са известни и описани около 165 вида различни главоболия.
Те могат да бъдат класифицирани по следния начин:1. Мигрена:1. 1. Мигрена без аура1. 2. Мигрена с аура1. 2. 1. Мигрена с типична аура1. 2. 2. Мигрена с пролонгирана/ удължена/ аура1. 2. 3. Фамилна хемиплегична мигрена1. 2. 4. Базиларна мигрена1. 2. 5. Мигренна аура без главоболие1. 2. 6. Мигрена с остро настъпваща аура1. 3. Офталмоплегична мигрена1. 4. Ретинна мигрена1. 5. Периодични симптоми в детството, които могат да бъдатпредвестници на / или свързани с мигрена1. 5 Л. Доброкачествено пристьпно вертиго в детството1. 5. 2. Алтернираща хемиплегия в детството1. б. Усложнения на мигрената1. 6. 1. Мигренозен статус1. 6. 2. Мигренозен инфаркт2. Тензионен тип главоболие2. 1. Епизодично главоболие от тензионен тип2. 1. 1. Епизодично тензионно главоболие, свързано с нарушение на около-краниалната мускулатура2. 1. 2. Епизодично тензионно главоболие, несвързано с нарушение околокраниалната мускулатура2. 2. Хронично тензионно главоболие2. 2. 1. Хронично тензионно главоболие, свързано с нарушение околокраниалната мускулатура2. 2. 2. Хронично тензионно главоболие, несвързано с нарушение на околокраниалната мускулатура3. Кластерово главоболие и хронична пароксизмална хемикрания 3. 1. Кластерово главоболие3. 1. 1. Кластерово главоболие с неопределена периодичност 3. 1. 2. Епизодично кластерово главоболие З. 1. З. Хронично кластерово главоболие 3. 1. 3. 1. Без ремисии от самото начало 3. 1. 3. 2. Развиваща се на епизоди 3. 2. Хронична пароксизмална хемикрания4. Разнороден тип главоболие несвързано със структурни промени4. 1. Идиопатично пронизващо главоболие4. 2. Главоболие от външен натиск/ ползване на очила за плуване/4. 3. Студово провокирано главоболие4. 3. 1. При външен студов дразнител4. 3. 2. При поемане на студови дразнители/ от сладолед /4. 4. Доброкачествено главоболие при кашлица4. 5. Доброкачествено главоболие от напрежение/ при вдигане на тежести и др. физически упражнения/4. 6. Главоболие, свързано със сексуална активност/ т. нар. койтусна цефалгия/б. Главоболие, свързано с трамва на главата 5. 1. Остро посттравматично главоболие 5. 1. 1. Със значителна травма на главата 5. 1. 2. След минимална травма на главата 5. 2. Хронично посттравматично главоболие5. 2. 1. След значителна травма на главата5. 2. 2. След минимална травма на главата б. Главоболие, свързано със съдови заболявания6. 1. Остро исхемично цереброваскуларно заболяване 6. 1. 1. Транзиторна исхемична атака 6. 1. 2. Тромбоемболичен инфаркт 6. 2. Интракраниален хематом6. 2. 1. Интрацеребрален хематом6. 2. 2. Субдурален хематом6. 2. 3. Епидурален хематом6. 3. Субарахноидна хеморагия6. 4. Неруптурирала съдова малформация6. 4. 1. Артерио-венозна малформация6. 4. 2. Саковидна аневризма 6. 5. Артерити6. 5. 1. Гигантско клетъчен артерит6. 5. 2. Други системни артерити6. 6. Болки в каротидните или вертебралните артерии6. 6. 1. Каротидно или вертебрално разслояване6. 7. Венозни тромбози6. 8. Артериална хипертензия6. 8. 1. Остро покачване в отговор на външен агент6. 8. 2. Феохромоцитом6. 8. 3. Малигнена хипертония6. 8. 4. Прееклампсия и еклампсия 6. 9. Главоболие, свързано с други съдови заболявания7. Главоболие, свързано с несъдови интракраниални заболявания 7. 1. Високо церебро-спинално ликворно налягане 7. 1. 1. Доброкачествена интракраниална хипертензия 7. 1. 2. Хипердензна хидроцефалия 7. 2. Ниско церебро-спинално ликворно налягане 7. 2. 1. Главоболие след лумбална пункция7. 3. Интракраниална инфекция7. 4. Главоболие, свързано с интратекално инжектиране7. 4. 1. Директен ефект7. 4. 2. Дължащо се на химичен менингизъм7. 5. Интракраниални неоплазми З. Главоболие, свързано с различни вещества или техните продукти8. 1. Главоболие, предизвикано от остра употреба на вещества или техни продукти8. 1. 1. Нитратно / нитритно обусловено главоболие /"хот-дог" главоболие/8. 1. 2. Главоболие, предизвикано от глутамати/ синдром на"китайския ресторант"/8. 1. 3. Въглеокисно индуцирано главоболие8. 1. 4. Алкохол индуцирано главоболие8. 2. Главоболие, предизвикано от хронична употреба на вещества или на тяхно излагане8. 2. 1. Ерготамин главоболие8. 2. 2. Главоболие при злоупотреба с аналгетици8. 2. 3. Други вещества8. 3. Главоболие от разпадни продукти на веществата8. 3. 1. Алкохолни продукти/махмурлук/8. 3. 2. Главоболие от кофеинови деривати8. 3. 3. При наркотична абстиненция8. 3. 4. Антиконтрацептивни средства или естрогени9. Главоболие, свързано с немозъчни инфекции 9. 1. Вирусна9. 2. Бактериална9. 3. Други инфекции 10. Главоболие, свързано с метаболитно нарушения10. 1. Височинно главоболие/ в рамките на 24часа след внезапно изкачване повече от ЗОООм. /10. 1. 2. При белодробни заболявания/ ХОББ/10. 1. 3. При сънна апнея/ хъркане/10. 2. Хипогликемия - кръвна захар под 2,2 ммол/л.10. З. Главоболие при диализа10. 4. При други нарушения/ анемия, хипотония, сърдечни заболявания/11. Главоболие или лицева болка, свързана с увреждане на черепа, врата, очите, ушите, носа, синусите, зъбите, устната кухина.11. 1. Черепни кости11. 2. Врат11. 2. 1. Шиен гръбнак11. 2. 2. Ретрофарингиален тендинит11. З. Очи11. 3. 1. Остра глаукома11. 3. 2. Смутена рефракция11. 3. 3. Хетеротропия/ кривогледство/11. 4. Уши.11. 5. НОС И СИНУСИ 11. 5. 1. При остър синузит 11. 6. Зъби и челюсти. 11. 7. Темпоромандибуларно заболяване.12. Краниални невралгии 12. 1. Ретробулбарен неврит 12. 2. Диабетна полиневропатия12. 3. Херпес зостер12. 3. 1. Хронична постхерпесна невралтия 12. 4. Толоза-Хънт синдром 12. 5. Врат-език синдром12. 6. Тригименална невралгия12. 7. Глосо-фарингеална невралгия 12. 8. Окципитална невралгия 12. 9. Таламична божаГореизложената класификация на главоболието, разработена от Комитет към Международното дружество по главоболие, съдържа прецизни диагностични критерии за различните видове главоболие.Запознавайки се с така изложената до тук информация, всеки от нас би могъл да намери мястото на евентуалните свои оплаквания и при желание да се насочи към съответен специалист за адекватна помощ.
МИГРЕНАКлинични прояви
Мигрената е периодично нарушение на краниалното кръвообращение, което се проявява с пристьпно главоболие, често придружено от гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия / непоносимост към светлина и шум /. Главоболието най-често е пулсиращо и едностранно, но при отделните пристъпи или по време на самия пристъп то може да променя локализацията си; в около една трета от болните главоболието е двустранно. Придружаващите симптоми понякога са силно проявени, а в други случаи липсват. В около 15-20 % от болните с мигрена се наблюдават преходни огнищни неврологични симптоми, предшестващи или съпътстващи главоболието. Мигренният пристъп в около 30 % от болните се предшества от предвестници, които възникват най-често едно денонощие преди началото му. Те се изразяват с еуфория и хиперактивност или с депресия и сомнолентнст, с повишен или намален апетит; понякога има задръжка на течности с олигурия /намалено отделяне на урина/, последвана от полиурия /повишено отделяне на урина/.
Най-често мигрената започва преди 20-годишна възраст; възникването и след 40-ата година е рядко.
Изключително многообразно е протичането на пристъпите при различните подвидове мигрена: мигрена без аура, мигрена с аура, фамилната хемиплегична мигрена, базиларната мигрена, офталмоплегичната, ретиналната мигрена, трансформираната мигрена както и усложненията на мигрената / мигренния статус и мигренния инфаркт/.
Не рядко е съчетанието на мигрената с друг вид главоболие - тензионното. Поради това, обособяването и разграничаването на тези два вида главоболие има важно практическо значение.
Необходимо е да се уточни в коя възраст е възникнал първият главоболен пристъп, какви са честотата и продължителността на пристъпите. Мигренното главоболие е епизодично и неговата честота се колебае в широки граници, но то не е ежедневно. Продължителността му е от 4 до 72 часа; в детска възраст обаче пристъпите могат да бъдат и по-кратки - от 2 до 6 часа. Други характерни черти на пристъпа са: време от денонощието, през което настъпва главоболието, -скорост на възникване, начална локализация, характер на главоболието, интензивност на главоболието, предхождащи симптоми /аура/, съпътстващи симптоми, провокиращи фактори, медикаментно и немедикаментно повлияване на главоболният пристъп, фамилност.
Лечение на мигренния пристъп
Мигренният пристъп изисква неотложно лечение, което се провежда само след поставянето на точна диагноза и изключването на някой друг видглавоболие. За повлияване на пристъпите се прилагат немедикаментни и медикаменти средства / аналгетични, нестероидни противовъзпалителни, ерготаминови деривати, допаминови антагонисти, суматриптанови производни, кортиксцгтероиди/.
Профилактика на мигренните пристъпи
За профилактика на мигренното главоболие се прилагат различни немедикаментни въздействия, както и лекарствени средства.
За провеждане на немедикаментната профилактика е необходимо идентифициране, а при възможност и отстраняване на факторите, провокиращи главоболието: определени храни, напитки, вредни навици, емоционален стрес, употреба на някои медикаменти, метеорологични колебания и др.
От немедикаментните въздействия профилактична стойност имат: съблюдаването на определен хранителен режим и начин на живот, използване на адекватни и релаксационни техники и на биофидбек, масажи, акупунктура и акупресура.
Медикаментната профилактика трябва да се индивидуализира и се извършва след задължително водене на дневник за честотата и тежестта на пристъпите. Най-често се използват: бета - адренергични блокери, калциеви антагонисти, серотонинови антагонисти, нестероидни противовъзпалителни медикаменти, антидепресанти, антиконвулсанти.
При комбинираната медикаментна профилактика и лечение е необходимо внимателно да се отчитат лекарствените несъвместимости, периодично да се контролират кръвното налягане, пулсовата честота и други показатели. Препоръчва се и проследяване на плазмените контцентрации на някои от прилаганите медикаменти. магнитнорезонансна томография, доплеровата сонография е абсолютно необходимо за отдиференцирането на отделните видове главоболие. Така по-добре може да се помогне на всеки пациент.
ТЕНЗИОННО ГЛАВОБОЛИЕ
Клинични прояви
Тензионното главоболие възниква обикновено между 15 и 50-годишна възраст, но то често се среща в детството и юношеството. Всред болните преобладават жените. При този вид първично главоболие, за разлика от мигрената, не се открива предразположение /фамилна обремененост/.
Най-често то се проявява след стресови ситуации и / или психични напрежения. В 85 % до 95 % от болните то е тъпо, продължително и има притискащ или стягащ характер. Понякога се описва като стягаща шапка или като тежест върху главата и раменете, а в други случаи се възприема като чувство на Дискомфорт. То е търпимо, леко или умерено силно и обикновено не нарушава ежедневната трудова активност на болния. Най-често, в 90 % от случаите, е локализирано в слепоочията; no-рядко бива едностранно. Главоболието обикновено променя локализацията и интензитета си по време на пристъпа и при отделните пристъпи. За разлика от мигрената по правило то не се засилва от обичайните физически усилия. При определени положения на главата може да отслабва; с тази цел някои болни придържат главата си с ръце.
Продължителността на отделните пристъпи е твърде различна - от 30 минути до 7 дни. То обикновено не се придружава от гадене или повръщане, но понякога болните имат намален апетит. За разлика от мигрената, тензионното гловоболие обикновено не се провокира от определени храни и алкохолни напитки.
Тензионното главоболие често се съчетава с мигрена - в около една трета от случаите.
Тензионното главоболие най-често е епизодично, но в 3 до 6 % от болните бива хронично. При него може да се появи и гадене, като за възникването му по-голямо значение имат честите, ежедневни психични травми и конфликти. За да се разкрият особеностите на главоболието се налага да бъдат разпитани и близките на болния. Ако това се окаже недостатъчно информативно, от болния се изисква да води дневник, в който да отразява главоболните пристъпи. В него се посочват датата и времето от денонощието на възникването им, тяхната продължителност, локализацията на болката, наличието на гадене и / или повръщане, появата на преходни зрителни, сетивни, двигателни или други нарушения, факторите засилващи главоболието, приеманите медикаменти и тяхната ефективност. След няколко седмици болният трябва отново да се консултира с невролог, запознат с проблемите на главоболието.
Особено внимание изисква анамнезата в детската възраст / нередовно хранене, стрес в училище, психотравми в семейството и др., които влияят върху поведението, концентрацията на вниманието, училищната успеваемост и др. /.
Соматичното изследване включва измерване на кръвното налягане, палпация на повърхностните темпорални артерии, аускултация на сънните артерии, активните и пасивни движения на врата, изследване на мандибуларните / долно-челюстни / стави, особено при данни за оромандибуларна дисфункция: чувство на щракване при дъвчене, ограничени и болезнени дъвкателни движения, аномалии в захапката, прехапвания на езика или на бузите при дъвчене.
Тензионното главоболие е хетерогенно, полиетиологично заболяване, при което често се съчетават няколко етиологични / причинни / фактори като: семейни, междуличностови, трудови, финансови, правни и др. неблагополучия; страхът, депресията, автосугестията или илюзията за соматично заболяване, мускулното напрежение като последица на нефизиологична поза по време на трудовата дейност, продължителната мускулна контракция по други поводи, липса на почивка и / или безсъние. Честа причина за възникването му е злоупотребата с определени медикаменти.
Този вид главоболие трябва да бъде разграничен от главоболие при:
мозъчна атеросклероза
тежка артериална хипертония
остра хипертонична енцефалопатия
венозна енцефалопатия
съдово-мозъчна болест
артерио-венозни малформации
някои паразити в мозъка
мозъчен абсцес
идиопатичната интракраниална хипертензия
цервикогенното /шийно/ главоболие
главоболие при хронична употреба на някои медикаменти
максиларни и / или етмоидални синуити
острата глаукома
Лечение
Лечението на пристъпите от тензионно главоболие се провежда с немедикаментни и медикаментни средства.
Немедикаментни средства:
релаксация на перикраниалните мускули
електро-миографски биофидбек
масаж
акупресура и акупунктура
методи за преодоляване на стреса /релаксационни техники/
Медикаментни средства:
аналгетични медикаменти
нестероидни противовъзпалителни медикаменти
миорелаксанти
антидепресанти
комбинирани препарати
антиконвулсанти